健康を決める力

ヘルスリテラシーを測定する

　最近のヘルスリテラシーの定義では、健康情報を入手、理解、評価、活用する能力で、ヘルスケア、疾病予防、ヘルスプロモーションの３つの領域で用いられるものとなっていて、多様な場面で活用する複数の能力が含まれるようになっています[1]。そしてそれに合わせた、包括的で幅広い能力を測定するものが開発されています[2]。このような現在に至るまでには、測定ツールとして多くのヘルスリテラシーの尺度が開発されていて、すでに100以上になっています。アメリカの国立医学図書館とボストン大学医学部がそれらを集めたデータベースHealth Literacy Tool Shedを作って公開しています。測定内容、質問数、測定方法、入手方法、言語などを選んで探せるようになっています。

　そもそも測定の始まりは、アメリカでリテラシー（識字能力）を測定するために開発されたものです。これは読み書きに限ったものではなく、「読み書きそろばん」というように、数値を理解したり計算ができたりする数的な能力も含まれます。数的な能力は、リテラシーの一部ですが、それと区別する場合は、ニュメラシー（numeracy）と呼ばれています。ナンバー（number）とリテラシー（literacy）という2つの単語を組み合わせた造語で数に関するリテラシーを意味します。健康に関連した読解力や理解力としてのリテラシー、すなわち機能的といわれるヘルスリテラシーを測定するために開発されたのがREALM、TOFHLAなどのテストでした。これらをもとに多くの研究が実施されてきています。

　ただし、これらは分量が多かったため、病院や診療所などでヘルスリテラシーの低い患者さんをその場ですぐに見つけて、その人に合わせたコミュニケーション方法を用いるという目的には使いにくいものでした。そのために、これらの短縮版が開発されたり、さらに簡略なアイスクリームの容器の栄養表示ラベルを使ったもの、１つの質問への回答で判断しようというものが開発されてきました。

さらに、糖尿病患者、がん患者向けなど、特定の健康問題に特化した尺度も開発されています。違う角度から見たものでは、インターネットの健康情報を活用できる能力を測定するeヘルスリテラシーの尺度もあります

ここでは、これらのなかから、研究でよく使われてきている基本的な尺度、すなわち機能的ヘルスリテラシーの尺度のいくつかと、包括的なヘルスリテラシーの尺度、疾患や健康問題別の尺度、日本語版が使える尺度を紹介します。

基本的なヘルスリテラシー尺度

　読み書きや数的な能力である機能的なヘルスリテラシーを測定する尺度として、よく利用されてきた尺度を紹介します。

Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine (REALM)

　125個の医学的な英単語について、適切に発音することができるかどうかをみるテスト形式の尺度です[3]。英単語を少なくした66項目短縮版(pdf)[4]、さらに短縮した8項目のREALM-R[5]、7項目REALM-SFがあります[6]。正しく発音できた英単語の数がその人の得点となり、ヘルスリテラシーを判断する指標となります。

Test of Functional Health Literacy in Adults (TOFHLA)

　50問の読解力部門と17問の数的基礎力部門からなるテスト形式の尺度です。読解力部門では、病院で患者さんが実際に目にする文章などを使った穴埋め型の問題になっており、正しい回答を選択肢から選ぶものです。数的基礎力部門は、処方薬の服用方法などが書かれたラベルから必要な数的情報を扱うことができるかを確かめるものです[7]。36問の読解力部門と4問の数的基礎力部門からなる短縮版もあります[8]。サンプルをここで見ることができます。正答数に応じてヘルスリテラシーを判断します。

Newest Vital Sign (NVS)

　アイスクリームの容器の栄養表示ラベルを使って対象者に読解力や解釈力、計算力を問う6つの質問からなるテスト形式の尺度です。数的能力であるニュメラシーを測定することができます。これらの質問に対する正答数が得点となりヘルスリテラシーを判断します[9]。こちらからダウンロードできます。

SILS (Single Item Literacy Screener)

　現在最も簡便なもので、１つの質問で測定しようとするものです。「医者や薬局からもらう説明書やパンフレットなどの文書を読むとき誰かに助けてもらうことはどのくらいありますか」という質問に「いつも」「しばしば」「ときどき」「たまに」「ない」で回答してもらい「ない」以外の人はヘルスリテラシーに何らかの問題があると判断するものです[10]。「問診票を自分だけで書き入れる自信がどれくらいありますか」「文書を理解するのが難しく、自分の病状がわからなくて困ったことはどれくらいありますか」など、なるべく数の少ない質問で測定できないかという試みがされてきています[11]。

　これらの尺度でとくに簡略なものは、診察の時にヘルスリテラシーが低い患者さんを発見するのに使えます。ヘルスリテラシーが低い患者さんは、医学的な問題の最初の兆候に気づきにくかったり、慢性の病気のために入院しやすいといったリスクを持っている可能性があります。このように健康にとってリスクのある行動をとってしまう人を早期に見つけて、わかりやすいコミュニケーションに心がけることでリスクを取り除くことが可能になります。

包括的なヘルスリテラシー尺度

　予防の促進や生活の質（Quality of life, QOL）の向上を目的としたヘルスリテラシーの測定が求められるようになってきました。ヘルスリテラシーが低いことをリスクとして発見するだけでなく、ヘルスリテラシーが高いことをその人が持つ資源として測定することを目的としています。そのため、医療場面に限らない予防や健康増進などの幅広いヘルスリテラシー尺度が開発されています。ここでは、包括的な尺度として代表的な2つを紹介します。

European Health Literacy Survey Questionnaire (HLS-EU-Q47)

　これはヘルスリテラシーの4つの情報に関する能力（入手、理解、評価、活用）を3つの領域（ヘルスケア、疾病予防、ヘルスプロモーション）に渡って12次元で測定する尺度で、合計で47問からできています。質問例として「喫煙、運動不足、お酒の飲みすぎなどの生活習慣が健康に悪いと理解するのは」に対して、「とても簡単」「やや簡単」「やや難しい」「とても難しい」のいずれかで回答するものです[2]。こちらで見ることが

Health Literacy Questionnaire

　これはヘルスリテラシーとして独立した以下の9つの領域を設けています。

1. ヘルスケア提供者に理解されサポートされている感覚
2. 十分な情報を手に入れて自分の健康を管理すること
3. 積極的に自分の健康を管理していること
4. 健康のためのソーシャルサポート
5. 健康情報の評価
6. ヘルスケア提供者と積極的に関わることができること
7. ヘルスケアシステムを上手に利用できること
8. よい健康情報を見つけられること
9. 健康情報がよく理解できて何をすべきかがわかること

　一つひとつの領域に関する質問項目が用意されており、全部で44項目の質問があります。この尺度はテスト形式のものではなく、質問に対して「まったくそう思わない」「そう思わない」「そう思う」「とてもそう思う」の4件や、「できない」「とても難しい」「やや難しい」「やや簡単」「とても簡単」で回答するものです[12]。

　これら2つの包括的なヘルスリテラシー尺度は他の尺度に比べて質問項目が多くなっています。そのため診察の場面で患者さんに答えてもらうには負担が大きく、利用することは難しいかもしれません。この2つの尺度は、国や地域、職場や学校といった集団のヘルスリテラシーを対象とし、個人の能力だけでなく人々を支える環境があるかを測定しているからです。そのため、環境を変えることで、人々のヘルスリテラシーを向上させて、健康やQOL（生活の質）を高める方法を考えることを目的としています。

疾患・状態別のヘルスリテラシー尺度

　疾患や状態別のヘルスリテラシー尺度について紹介します。糖尿病とがんの尺度について紹介しますが、ここに挙げる以外にも、歯科、遺伝、HIV、栄養、口腔など多様な尺度があります。

Literacy Assessment for Diabetes (LAD)

糖尿病患者向けのヘルスリテラシー尺度です。これはREALMのように医療関係の単語についての発音をテストし、その語についての認知を判断するものです。提示される単語の内容が糖尿病に関するものとなっているのが特徴です[13]。

Stieglitz Informal Reading Assessment of Cancer Text (SIRACT)

これはがん患者向けの読解力を測定するテストになっています。提示される文章ががんに関する文章になっていることが特徴です[14]。

日本のヘルスリテラシー尺度

　日本でもヘルスリテラシーのへの関心は高まってきており、測定するための尺度が開発されているので紹介します。

European Health Literacy Survey Questionnaire日本語版 (J-HLS-EU-Q47)

　これは紹介したHLS-EU-Qの日本語版です。この尺度によって日本人のヘルスリテラシーと他国のヘルスリテラシーを比較することができるようになりました。この尺度を用いた研究では、日本のヘルスリテラシーはヨーロッパ諸国より低いという結果が出ています[15]。

機能的・伝達的/相互作用的・批判的ヘルスリテラシー尺度 (Functional, Communicative, and Critical Health Literacy, FCCHL)

　これは紹介したNutbeamの3種類のヘルスリテラシーを測定する尺度です。対象者は14問の質問に対して「まったくそう思わない」「あまりそう思わない」「どちらともいえない」「ややそう思う」「とてもそう思う」の5つの選択肢で回答します。糖尿病の患者さんを対象として開発された尺度ですが[16]、後に、成人のヘルスリテラシーを測定する尺度The 14-item health literacy scale for Japanese adults (HLS-14)として利用できるようになりました[17]。

伝達的・批判的ヘルスリテラシー尺度 (Communicative and Critical Health Literacy, CCHL)

　これはNutbeamの2種類のヘルスリテラシーを測定する尺度です質問項目も5項目に絞られています。回答方法はFCCHLと同じく5つの選択肢で回答します。労働者のヘルスリテラシーの測定に利用されており、患者に限らず市民に利用できる尺度です[18]。

eHealth Literacy Scale 日本語版(J-eHEALS）

　これはeヘルスリテラシーを測定する尺度の日本語版です。eヘルスリテラシーとはインターネット上の健康情報を適切に検索し、評価し、活用していく能力です。今まで紹介した尺度と違ってインターネット上の健康情報に焦点を当てているところが特徴的です。成人を対象に8問の質問へ回答してもらうものです。回答方法はFCCHLと同じく5つの選択肢で回答します[19]。

Japanese Health Knowledge Test (J-HKT)

　これは提示される医学関連の用語に対して対象者が一番適していると思う文章を4つの中から選ぶテスト形式の尺度です。健康に関する知識とヘルスリテラシーの関係は密接な関係にあることから知識を問うものとして開発されました。問題は15問用意されており、「腫瘍」や「エビデンス」といった言葉が問題に含まれています。これは一般の成人向けに利用されています[20]。

　このように日本においても様々な用途でヘルスリテラシーの尺度が開発されています。ヘルスリテラシーを測定する際には、自分が測定したいヘルスリテラシーの定義と内容を明確にすることが大切です。それを測定できる尺度が日本にあればそれを利用すれば良いでしょう。しかし海外にあって日本に無いものや、海外にも日本にも無いものは新しく尺度を開発する必要があります。

文献
[1] Sørensen K, et al. Consortium Health Literacy Project European. Health literacy and public health: a systematic review and integration of definitions and models. BMC Public Health. Jan 25;12:80, 2012.
[2] Sørensen K, et al. Measuring health literacy in populations: illuminating the design and development process of the European Health Literacy Survey Questionnaire (HLS-EU-Q). BMC Public Health 2013 13:948.
[3] Davis TC, Crouch M, Wills G, Abdehou D. Rapid assessment of literacy levels of adult primary care patients. Fam Med 1991;23: 433e55.
[4] Davis TC, Long SW, Jackson RH, Mayeaux EJ, George RB, Murphy PW, et al. Rapid estimate of adult literacy in medicine: a shortened screening instrument. Fam Med 1993;25:391e5.
[5] Bass PF 3rd, Wilson JF, Griffith CH. A shortened instrument for literacy screening. J Gen Intern Med. 2003 Dec;18(12):1036-8.
[6] Arozullah AM, Yarnold PR, Bennett CL, et al. Development and validation of a short-form, rapid estimate of adult literacy in medicine. Med Care 2007 November;45(11):1026-33.
[7] Parker RM, Baker DW, Williams MV, Nurss JR. The test of functional health literacy in adults: a new instrument for measuring patients' literacy skills. J Gen Intern Med 1995;10:537e41.
[8] Baker DW, Williams MV, Parker RM, Gazmararian JA, Nurss J. Development of a brief test to measure functional health literacy. Patient Educ Couns 1999;38:33e42.
[9] Weiss BD, Mays MZ, Martz W, Casto KM, DeWalt DA, Pignone MP, et al. Quick assessment of literacy in primary care: the Newest Vital Sign. Ann Fam Med 2005;3:514e22.
[10] Morris NS, MacLean CD, Chew LD, Littenberg B: The Single Item Literacy Screener: evaluation of a brief instrument to identify limited reading ability. BMC Fam Pract 2006;7:21.
　　[11] Chew LD, Bradley KA, Boyko EJ: Brief questions to identify patients with inadequate health literacy. Fam Med 2004, 36(8):588-594.
[12] Osborne, R. H., Batterham, R. W., Elsworth, G. R., Hawkins, M., & Buchbinder, R. (2013). The grounded psychometric development and initial validation of the Health Literacy Questionnaire (HLQ). BMC Public Health, 13, 658.
[13] Nakayama K., Osaka W., Togari T., Ishikawa H., Yonekura Y., Sekido A., Matsumoto M. Comprehensive health literacy in Japan is lower than in Europe: a validated Japanese-language assessment of health literacy. BMC Public Health. 2015; 15(1): 505.
[14] Ishikawa H, Takeuchi T, Yano E: Measuring functional, communicative, and critical health literacy among diabetic patients. Diabetes Care 2008, 31(5):874-879.
[15] Suka M., Odajima T., Kasai M., Igarashi A., Ishikawa H., Kusama M., Nakayama T., Sumitani M., Sugimori H. The 14-item health literacy scale for Japanese adults (HLS-14). Environmental Health and Preventive Medicine. 2013; 18(5): 407-415.
[16] Ishikawa H., Nomura K., Sato M., Yano E. Developing a measure of communicative and critical health literacy; a pilot study of Japanese office workers. Health Promotion International 2008; 23(3): 269-274.
[17] Mitsutake S, Shibata A, Ishii K, Okazaki K, Oka K: Developing Japanese version of the eHealth Literacy Scale (eHEALS). Nihon Koshu Eisei Zasshi 2011, 58(5):361-371.
[18] Tokuda Y, Okubo T, Yanai H, Doba N, Paasche-Orlow MK. (2010), Development and validation of a 15-item Japanese Health Knowledge Test. J Epidemiol., 20(4):319-28.
[19] Nath CR, Sylvester ST, Yasek V, Gunel E. Development and validation of a literacy assessment tool for persons with diabetes. Diabetes Educ. 2001;27(6):857-64.
[20] Agre, P, Steiglitz, E, Milstein, G (2006). The case for development of a new test of health literacy. Oncology Nursing Forum, 33(2): 283-89.

認知バイアスとは

　人の日常は選択の連続です。「今日の昼食は何にしようか」「傘を持って出かけようか」といった日常生活の選択から、就職や結婚など人生のイベントまで様々です。人は元来、不必要なところにはなるべく頭を使いたくないと思って生きています。限られた時間と労力の中で、なるべく小さなエネルギーですむように、勘や経験に頼って判断していることがあります。これをヒューリスティックスといいます。ヒューリスティックスは、生きていく上で不可欠なものです。選択の連続である日常で、いつまでも悩んでいるわけにはいかないからです。

　しかし、勘や経験を頼りに選択した結果、多少なりとも後悔をした経験はないでしょうか？人は、人間だからこその考え方の癖や傾向(=認知のゆがみ)を持っており、それがジャマをして合理的な決定や良い意思決定に結び付かなかったりすることがあるからです。この認知のゆがみを"認知バイアス"といいます。

　認知バイアスの研究は、経済学の分野を中心に行われてきました。しかし、最近では医療の分野でも行われるようになってきています。特に医療の分野では、意思決定が人の生命や健康に直結するという特徴があり、選択した結果のやり直しがきかない、後戻りができないという場合もあります。

　ここでは、12種類の認知バイアスについて、表1のように3つのグループに分けて紹介します[1]。大事な意思決定をする時には、少しでも間違いを減らしたいものです。認知バイアスについて知り、人は理にかなった決め方からどのようにそれてしまうのかを見ていきたいと思います。勘や経験だけに頼らずに、より正しく情報を理解して選択肢の吟味をし、自分の健康や、受ける医療に対して納得した意思決定につなげましょう。

表1．12種類の認知バイアス[1]

1.確率に関連した認知バイアス

　医療者は医療を提供する時に、エビデンス(科学的な証拠)をもとに行っています。しかし、それは絶対的なものではなく、あくまでも確率や可能性であらわされる不確実なものです。そしてそのデータは、ある人に当てはまる場合もあれば、当てはまらない場合もあります。ここで紹介する3つのバイアスは、その不確実性を判断する時に生じるバイアスです。

①サポート理論

　何かを選ぶときに、選択肢の提供方法が違うと、どれを選ぶかの判断が変わってくる可能性があります。選択肢を紹介するときに、紹介する側に何らかの仮説があって、その仮説がサポート（支持）されるという意味でサポート理論といいます。例えば、治療法を選択するときに、医師に次のように２つの言い方をされるとどうでしょう。

　前者の場合、医師の頭にある何らかの仮説から、それへのサポートが入り込んでいて、選択肢を少なく紹介されている可能性があります。手術と抗がん剤治療のほかを"そんなところですね"と一くくりにされてしまうと、いったいその中にどれほどの選択肢があるのか気付きにくくなります。"そんなところ"の中にあるはずの"放射線治療、ホルモン療法、代替療法、経過観察"という選択肢が省略されてしまうと、その選択肢の可能性を低く見積もってしまいます。
　治療法など専門的なことは、医師を始めとした専門家でなければわからないものが多いものです。医療を受ける側となった場合、選ぼうとする前に、自分の前にすべての選択肢が揃っているかを医師に確認する必要があります。

②あと知恵バイアス

　あと知恵バイアスというのは、出来事が起きて結果が分かったあとに、「それわかっていたよ」「そうなると思っていたよ」と、あたかも始めから知っていたかのように、自分の考えを結果と一致させようとすることです。それは、もし結果を知らないままで考えていたら、そうなるとは思っていなかったとしても起こります。
　例えば、医師の診断に対する実験があります。患者の記録を見せて、どんな病気を持っていると考えられるかを問うものです。事前に、患者の正しい診断名を知らせたグループと知らせないグループでは、知らせたグループのほうが正しい診断名を多く答えました[2]。これは、十分に知識がある医師たちを対象として起こったことです。主治医以外に意見を求めるセカンドオピニオンのような場面でも起こるかもしれません。

　人は、答えや結果を先に知らされると、考えることを止めてしまい、自分もそう思っていたと思い違いをしてしまい、判断力や考える力がつかなくなることがあります。数学のドリルで、先に答えを見てから計算式を解くのと同じことです。あと知恵バイアスを避けるには、なぜそう思ったのか？他に何か選択肢はないのか？を考えることで、バイアスを避けることができるといわれています。

　あと知恵バイアスについて、以下のサイトも参照下さい。
「人間行動の直観的判断の不可解さと面白さについて(2)―あと知恵バイアスの影響―」

③確証バイアス

　人は、自分の主張や思い込みを支持する情報や、都合のいい情報を集めて、自分の主張を強化しようとする傾向があります。それを確証バイアスといいます。医師が診断をする場面でも、医師は自分が立てた仮説を支持するようなデータを探したり、仮説を支持するようにデータを解釈したり、仮説を否定するような検査を行うことを避けたりすることがあるといわれています[3]。

　確証バイアスに陥らないよう、客観的にエビデンスを集めたガイドラインやマニュアルなどがありますが、医師も人間であり、医療を受ける側の協力も必要になってきます。検査は何のために行い、検査をすることで何がわかったのか、どのような経緯でその診断に至ったのか、医師は患者にわかりやすく説明する必要があります。そして患者側も、そういった説明を医師に求める必要があります。

　確証バイアスについて、こちらのサイトもおすすめです。
「人間行動の直観的判断の不可解さと面白さについて(3)―確証バイアスの影響―」

2.好み、価値に関連した認知バイアス

　医療の分野での意思決定には、確率や可能性だけでなく、その人の好み(選好)や価値観も重要視されます。例えば、花粉症の薬は症状を緩和してくれますが、副作用として眠気が出ることがあります。あなたは薬で得られる利益をとりたいでしょうか？それとも眠気が出ると困るからと薬を使わないでしょうか？決定をする時には、自分の価値やライフスタイル、自分なりの優先順位をもって決めなければなりません。以下、好み(選好)に関する7つのバイアスを紹介します。

①フレーミング効果

　この2つは、同じことを違う枠組み(フレーム)で伝えています。しかし、フレームの違いで受ける印象はずいぶんと変わります。死亡率が10%と言われると、手術を受ける気がしないでしょう。不利益をこうむる気がします。

　フレーミング効果は、プロスペクト理論という、経済学の理論がもとになっています。人には、同じ価値を持つものであっても、それを得る喜び(利得)よりそれを失う悲しみ(損失)の方を大きく受け止める性質があります。1000円もらった喜びよりも、1000円なくした悲しみの方が大きく感じるのです。価値の感じ方の違いを説明したものを、プロスペクト理論といい、価値の感じ方の違いをグラフで表したものを価値関数といいます[4]。人は、損失の方をより大きく受け止めるため、なるべく損をしないように物事を選ぶ傾向があり(リスク回避)、この性質がフレーミング効果へ影響しています。経済学の分野では、損得はお金で判断されますが、保健医療の分野では、利益は健康や寿命であり、リスクは病いや障害、死となります。

　フレーミング効果が、医療の分野でも見られるということを示した研究があります[5]。かりに、『大規模な感染症が蔓延し、600人が感染して死亡するかもしれない』と想定された時、あなたはどちらの対策を選ぼうとするでしょうか。

　対策Aを選ぶ方が多いのではないでしょうか。AもBも、違うフレームで説明していますが、同じことを伝えています。しかし、Aの方が損をしないように聞こえます。

　一方、損をした時には、人は多少のリスクは受け入れられる(リスク選好)と考え、リスクをとる傾向に走ります。ギャンブルで少し負けかけたら、有り金を全部はたいてしまった、というようなことです。同様に感染症の対策として、

　という選択肢が提示されれば、今度は対策Dを選びがちです。"亡くなる"という負のフレームで情報を提示されると、より損になりそうな選択肢を選ぼうとするからです。

　わたしたちは普段、提供された情報だけで判断しがちです。しかし、違った枠組み(フレーム)で情報を読み取ってみると、異なる印象を受けるかもしれません。

②選好逆転

　選好とは、ほかのものよりも好んで選ぶという意味です。選好逆転とは、状況や場合によって選択肢の優先順位が変わることをいいます。本来、BよりAを選ぶならば、BよりAの方にお金を多く払うべきで、BよりもAを高く評価するべきです。しかし、場合によってその順序が変わることがあるということです。

　選好逆転を実証した研究があります[6]。商品に関する項目と、健康に関する項目について、2つの方法で評価してもらいました。売るならいくらかという「値段」と手に入れるのをあきらめる代わりに欲しいと思う「寿命の延び」です。

　本来であれば、高い値段がついたものほど、寿命も長くなるはずです。しかし実際には、「値段」で評価した場合は、商品の項目のほうが健康の項目よりも順位が高くなった一方で、「寿命の延び」で評価した場合は、健康の項目の方が商品の項目よりも順位が高くなりました。商品はそもそも普段お金でやりとりされるものであり、健康は寿命と関係が強いので、関連のあるもので評価したほうが、高くなる傾向にあるということです。評価をする物差しによって、選好の逆転が起こったということです。

　人の価値観は多様で、どこに重きを置くかは人それぞれです。しかし、ただ単に自分の好みを引き出すと、偏りが生まれる可能性があります。今選ぼうとしているものは自分の時間、お金、人生でどれほどの価値を持ち、どれほどの影響力を持つのか、様々な側面から吟味し、総合的に評価する必要があるでしょう。

　こちらのサイトもどうぞ。
「その比較で決定していい？----選好逆転」

③選択肢の追加

　例えば、選択肢が2つから3つに増えたら、選択肢の選ばれ方は多様になるだろうと予測がつきます。しかし、選択肢が増えることで、かえってある特定の選択肢が選ばれる確率が増えることがあります。

　腰痛を訴える患者を、最初に診察した専門医ではない医師が、どのような選択肢を選ぶかという研究があります[7]。まず、以下のような2つの選択肢が提示されました。

　すると、Aを選ぶ医師とBを選ぶ医師は半々くらいでした。

　次に、3つの選択肢が提示されました。

　すると、7割の医師が "A：専門医に相談する"を選ぶという結果になりました。2つの選択肢が提示されていたところに、どちらかに似た選択肢が加わると、それ以外の選択肢が選ばれる確率が高くなったというものです。複数の選択肢から1つを選ぶ時には、なぜそれを選んだのか、医師は説明しなければなりません。この場合、X薬もY薬もどちらも痛み止めであり、どちらかを選ぶというのは難しい、だったらどちらも飲まない方を選ぼう、というふうになるわけです。

　意思決定をする時には、それぞれの選択肢のメリット・デメリットを比較する作業が必要です。ほかの選択肢と少し違っているから、ほかの選択肢と比べたらいい方だから、という理由だけで選ぶのではなく、1つひとつの選択肢について、自分にとってどんなメリット・デメリットがあるのか、自分の価値観にあっているものはどれかを吟味していく必要があるでしょう。

④サンクコストバイアス(別名コンコルド効果)

　サンクコストとは、サンク(=埋没、沈没)したコスト（費用）、過去に費やしたもう回収できないコストを指す経済学の用語です。サンクコストバイアスとは、サンクコストに引きずられて、行動がゆがめられることです。例えば、投資を続けても損をすることはわかっているのに、すでに費やしたお金や時間を惜しんで、投資を続けてしまうことです。医療の分野では、治療費や受診に伴う交通費、時間、治療に伴う苦痛、精神的な負担などが、サンクコストとして挙げられるでしょう。もう効果がないとわかっているのに、過去に費やしたサンクコストに引きずられて現行の治療を続けてしまう、といったことです。

　サンクコストバイアスを検証した研究があります[8]。この研究では、医師に対して、医療に関係のない日常生活に関わるシナリオと、医療に関わるシナリオが提示されました。

　それぞれのシナリオで、サンクコストバイアスがどう働くかを調べています。これらに対する回答として次の３つの選択肢があります。

　この結果、医師は日常生活に関わるシナリオに比べ、医療に関わるシナリオではそれほどバイアスの影響を受けず、BやCよりもAを強く支持する傾向にありました。日頃トレーニングを受け、専門家として一貫した態度を求められる分野では、バイアスを避けられるということでしょう。しかし、費やした金額が大きいほど、Bを支持しやすい傾向が見られました。やはり医師もサンクコストバイアスに流されやすいということはあるのです。

　治療の場合、時間もお金も、費やすのは医療を受ける側であり、治療や苦痛を受けるのも医療を受ける側です。サンクコストバイアスなしに決断するのは、なかなか難しいかもしれません。しかし、元に戻せないコストに縛られず、それらを経験として大切にしながら、切り替えて判断していくことが大切です。 元に戻せないコストに縛られず、この先どれだけのコストがかかるのか？という視点で、最適な判断をする必要があるでしょう。

　サンクコストバイアスについて、以下のサイトもご参考下さい。
「サンクコストを阻止する諦め力　為末大と町田樹に学ぼう」

⑤不作為バイアス

　人は現状維持を好み、何もしないことで起こるリスクより、積極的に取り組んで起こるリスクの方を避けたがります。これを不作為(無為)バイアスといいます。この現象を、"インフルエンザワクチンを打つか打たないか"で検証した研究があります[9]。以下の条件を想定して下さい。

　自分がもし子どもの親だったら、ワクチンの副作用で亡くなる子どもの割合がどれくらいであれば、子どもにワクチンを受けさせるでしょうか。

　研究では以下のような結果が出ました。かっこ内は、それを選んだ人の割合を示しています。

　この状況下で、1人でも多く助かるのであれば、副作用で死亡するリスクがあったとしても、ワクチンを打つという選択をすべきところです。しかし、その選択をすると答えた人は9%で、そもそも副作用で子どもが亡くなるなんて許容できない、と答えた人は23%でした。ワクチンを打たずにインフルエンザで亡くなること(不作為によって起きた悪い結果)よりも、ワクチンを打ち、副作用によって亡くなること(作為によって起きた悪い結果)の方が重大視され、何かすることで損をするのを避けたいという考えが邪魔をしたからでしょう。

　今ある現状を維持することの方が抵抗は少なく、先に起こりうることを予測して意思決定を行い、わざわざ行動を起こすというのは難しいことです。不確実なことが多い医療の分野では余計に難しいでしょう。"行動をしない""現状を維持する"というのは、意識しなければ選択肢として見過ごしてしまいそうですが、大切な選択肢の1つです。しないことを選んでいるということに気を付けましょう。

　不作為バイアスについて、以下のサイトもご覧下さい。
「やって失敗するよりは...―不作為バイアス」

⑥後悔

　後悔とは、自分が選んだ選択肢の結果について、選ばなかった選択肢の結果を想像して比べてみた時に起こる感情です。様々な選択肢を選んだ時の結果を想像し、比べてみることは、意思決定をする時の重要なプロセスです。しかし、それぞれの結果がどうなるかは事前にはわからないわけですし、どのように想像するかに左右されます。比較した時の違いがあまりに現実とかけ離れていると、選択肢に偏りが生まれます。

　医療の世界では、後悔に関しての研究はあまりされていません。選ばれなかった選択肢は、まだエビデンスが確立していなかったり、普及していなかったりするからです。しかし、後悔は「不作為バイアス」や「フレーミング効果」など様々な意思決定に影響を与えているといわれています。人は、後悔をしたくないからリスクを回避しようとするからです。「フレーミング効果」でも触れたように、なるべく損をしないような選択肢を選ぼうとします。しかし、リスクを避けようと選択肢を選んだとしても、結果的に大なり小なり後悔はするかもしれません。どのような葛藤があった上でその選択をしたのか、どれだけこの問題に取り組んだのかということを、自分の中で納得のいくまで考えたいものです。

⑦決定の重み付け

　「X薬を使ったら、死亡率が40%から30%へ下がった」というのと、「Y薬を使ったら、死亡率が10%から0%になった」というのは、どちらも10%低下しているので、同じ影響力があります。しかし人は、10%から0%に下がった方をより高く評価する傾向にあります。リスクが30%になるよりも、ゼロになる方が望ましいからです。このように、確率を判断する時に、数値を同じように評価せず、特定の部分を大きく評価することを決定の重み付けといいます。特に、リスクがない状態を求めることを"ゼロリスク"志向といいます。これは確実性効果ともいわれます。

　がんの治療法について、医師はどのような選択肢を選ぶか調査した研究があります[10]。あなたが医師だったら、どちらの治療法を選ぶでしょうか。

　治療Aを選んだ医師は35%、治療Bを選んだ医師は65%でした。AとBを比べた時に、確実性のある方を選んだのです。

　次に、こちらの選択肢であればどうでしょう。

　治療Cを選んだ医師は68%、治療Dを選んだ医師は32%でした。

　治療A～Dの生存率を見てみます。治療Aから、それぞれ80%、100%、20%、25%です。生存率だけを見てみると、治療Cの生存率は治療Aの生存率の1/4、治療Dの生存率は治療Bの生存率の1/4の確率となっており、それ以外の条件は治療Aと治療C、治療Bと治療Dは同じです。したがって、治療Aより治療Bが選ばれるならば、治療Cより治療Dが選ばれるべきです。しかし実際、医師の大半は治療Cを選びました。AとBの場合は生存率が高く、"ゼロリスク"、生存の確実性が重視されますが、CとDの場合のように、もともとリスクが高く、生存の確実性が低い場合は、寿命が30年延長するという、より望ましい結果が期待できる治療Cを選んだということです。

　人は、不確実な状況で判断をする時、定規で測ったようにものごとを判断することは難しいということです。つい、"リスクはない""確実に○○できる"という言葉にとらわれてしまいます。数値やリスクをどのように捉え、意思決定に反映させるかは、意思決定のプロセスにおいて大きなポイントとなります。

３. 時間に関連した認知バイアス

　最後に、時間に関連したバイアスを2つ紹介します。医療の分野において、選択した決定の結果の多くは、さまざまな時間を経て起こります。例えば、手術した時は、直後に合併症が起きたり、手術が原因で亡くなったりすることがあります。しかし、長期的にみれば、手術をしたおかげで寿命が伸びるということがあります。時間や順序に影響を受けて、選択肢を選ぶ時にバイアスが生じる可能性があります。

①時間割引率

　人は、将来もらえるものより、今もらえるものの方に価値を置きます。今1万円もらえるのと1ヶ月後に1万円もらえるのを選べるとしたら、今1万円もらいたいと考えるでしょう。1ヶ月の間に1万円くれるという人の気が変わって、もらえなくなるかもしれませんし、今もらっておいて銀行に預ければ、1ヶ月後には利子がいくらかつきます。そのため、もらえない時間が長くなるにつれて、1万円の価値は下がっていく、割り引かれていく、というのが時間割引率の考え方です。

　例えば、「たばこが身体に悪いことは知っているし、止めたらメリットの方が多いことは知っている。だけどなかなか止められない」という喫煙者がいます。止めるべきだと思いながら止められないのは、たばこを止めた時に得られる長期的な健康のメリットよりも、今、目の前の一服の楽しみを優先するからです。この時間割引率によって、禁煙やダイエット、運動の継続、といった生活習慣の改善がなかなかうまく進まないのです。ここでもやはり、人の特性である、"今、損をしたくない"という気持ちが働いています。

　今、目の前にある損を避けて得を取ることが、将来の利益につながっていれば問題ありませんが、必ずしもそうではないことがあります。メリット・デメリットは、短期的な視点で見た時と長期的な視点で見た時とで変わる場合があり、それぞれの視点で考えてみる必要があります。

②順序評価

　時間割引率は、出来事が連続している時にもあてはまります。そのことを検証した研究があります[11]。「完全な健康」「激しい頭痛」「軽い咳」という3つの状態がそれぞれ10年間続くとすると、どちらの順番がいいか選んでもらうものです。

　この２つの順番だと多くの人が上の順番を選びました。

　では、「完全な健康」を2回、「激しい頭痛」を1回とした次の場合はどうでしょう。

　この場合は多くの人が下を選びました。後ろの順番に関わらず、まず先に選ぶのが「完全な健康」であったということです。これは、今すぐの「完全な健康」よりも、10年後、20年後の「完全な健康」は価値が低く、価値が割り引かれているということです。

　一方で、この時間割引率を支持しないものもあります。大腸カメラの検査を行った患者を対象とした、痛みについての研究です[12]。患者に、検査中のその時その時の痛みの大きさをその都度聞いていきました。検査がすべて終わってから、経験した痛みを振り返り、全体としての痛みの程度を評価してもらいました。本来であれば、その都度聞いた痛みの程度を合計したものが、全体の痛みの程度と同じであるはずです。しかし、そうではありませんでした。全体の痛みの大きさに影響していたのは、痛みがピークに達した時の痛みの強さと、検査の最後の数分間の痛みの強さでした。ピークと最後(エンド)が出来事全体の印象を決めてしまうことを、ピークエンド効果といいます。旅の思い出や人の印象も、ハプニングと終わりの印象で決まりがちといわれます。人の記憶はあいまいだということがわかります。記憶に残るのはごく一部なのです。
　行動経済学者、心理学者でありノーベル賞を受賞したカーネマン氏による説明です。
「ダニエル・カーネマン：経験と記憶の謎」

４．認知バイアスは、必ず避けるべき？！

　これまで12のバイアスを紹介しました。ここではバイアスを、認知のゆがみ、考え方の偏りとし、ネガティブなものとして扱っています。しかし、人間だからこその考え方の癖であり、必ずしも悪いものではなく、人間らしいともいえるでしょう。その人が持つ価値観との兼ね合いもあります。しかし、その認知のゆがみがあることを知っているか知らないかで、もし判断する結果に違いが出てくるとしたら、それは避けたいところです。

　バイアスは、市民・患者と、医療者の両方に影響を与えて、健康にも影響を与えています。情報を受け取り、判断する際に、バイアスが人の命や人生に関わってくるというのが、保健医療の分野での特徴といえます。最初に紹介したヒューリックスのように、勘や経験に頼って判断早く簡単に答えを出すと、後悔するような問題が起こる場合があります。これへの対策としては、意思決定ガイド（ディシジョンエイド）やガイドラインなど、道筋を立てて意思決定を行うことのできるものが開発されてきています。

　よりよい意思決定を行うためには、情報の提供者となる医療者が、バイアスについて知っていなければなりません。しかし医療者も人間です。コンピュータで意思決定をしない限りは、情報の伝え方、受け取り方の違いが多少なりとも影響するでしょう。コミュニケーションをとる上で、医療者と市民・患者の協力が必要といえます。人の考え方の癖を知り、より良い意思決定に近づきましょう。

（佐藤繭子、中山和弘）

引用文献
[1] Chapman, G. B., & Elstein, A. S. (2003). Cognitive Processes in Decision Making. Chapman, G. B., & Sonnenberg, F. A. Decision making in health care: Theory, psychology, and applications. Cambridge University Press.
[2] Arkes, H. R., Wortmann, R. L., Saville, P. D., & Harkness, A. R. (1981). Hindsight bias among physicians weighing the likelihood of diagnosis. Journal of Applied Psychology, 66, 252-254.より一部改変
[3] Klayman, J. (1995). Varieties of confirmation bias. In J. Busemeyer, R. Hastie, and D.L. Medin (Eds.), Decision Making from a Cognitive Perspective. The Psychology of Learning and Motivation, Vol. 32, pp. 385-418. New York: Academic Press.
[4] 広田すみれ, 増田真也, 坂上貴之. (2006). 心理学が描くリスクの世界: 行動的意思決定入門− 改訂版. 慶應義塾大学出版会.
[5] Tversky, A., & Kahneman, D. (1982). The Framing of Decisions and the Psychology of Choice. Science, 211(4481), 453-458.
[6] Chapman, G. B. & Johnson, E. J. (1995). Preference reversals in monetary and life expectancy evaluations. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 62, 300-317. より一部改変
[7] Redelmeier, D. A. & Shafir, E. (1995). Medical decision making in situations that offer multiple alternatives. Journal of the American Medical Association, 273(4), 302-305. より一部改変
[8] Bornstein, B. H., Emler, A. C., & Chapman, G. B. (1999). Rationality in medical treatment decisions: Is there a sunk-cost effect?. Social Science and Medicine, 49, 215-222. より一部改変
[9] Ritov, I. & Baron, J. (1990). Reluctance to vaccinate: Omission bias and ambiguity. Journal of Behavioral Decision Making, 3(4), 263-277.
[10] Tversky, A. & Kahneman, D. (1986). Rational choice and the Framing decisions. Journal of Business, 59, s251-278.
[11] Tredwell, J. R. (1998). Tests of preferential independence in the QALY model. Medical Decision Making, 18, 418-428.
[12] Redelmeier, D. A. & Kahneman, D. (1996). Patients' memories of painful medical treatments: Real-time and retrospective evaluations of two minimally invasive procedures. Pain, 66, 3-8.

様々な認知バイアスについて、まとめられています。ご参照下さい。

「思考を歪める心理効果　認知バイアス」
「行動経済学　NAVERまとめ」
「カイゼン！思考力」