4.コミュニケーションと意思決定

誰がどのように意思決定するのか

4.コミュニケーションと意思決定

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1. 意思決定の形

1)保健医療における意思決定の担い手

 健康のためによりよい意思決定をするためには、医療者が情報をわかりやすく提供し、それを有効に活用できることが必要です。では、実際に、保健医療のさまざまな場面ではどうなっているのでしょうか。そこでは、従来の医療者中心の意思決定から、より患者や市民中心の意思決定にしようという変化が生じてきています。マスメディアやインターネットが発達して、情報が多く提供されることで、よりよい意思決定がしたいと思い始めた人たちが増えていることや、提供できるエビデンスもますます増加していることが要因として挙げられるでしょう。

 そのことによって、手に入れられる情報はさらに増えるばかりです。そのため、医療者と患者や市民が考える適切な選択肢に違いが生じてきやすくなっている可能性があります。その場合は、意見の相違で何らかの問題が生じて、患者や市民の納得、安心、満足が損なわれてしまうかもしれません。

 例えば、ある母親が、友達から子供の風邪には抗生物質を飲ませるのが最も良い方法だという情報を得たとします。その親子が受診した病院の医師が、症状から抗生物質は必要ないと判断して、ゆっくり休ませて下さいと言った場合、どうなるでしょう。他の病院に行き、必要のない抗生物質を服用してしまうかもしれません。このような母親と医師との間で得ている情報や考えていることを確認しない状態、すなわちコミュニケーションがとれていないことで、適切な選択肢が選ばれない可能性があるわけです。そもそも選択肢として何があり、どれを選ぶべきなのかという考えを共有して、一緒に納得して決めるという方法が大切だと思われるようになってきているわけです。

2)意思決定の3つのパターン

 保健医療において意思決定を考える場合、医師などの専門家が決定する従来型の方法や、患者や市民が決定する方法など、意思決定のパターンは、大きく3つのタイプに分けられるとされています。それは、パターナリズムモデル(父権主義モデル、Paternalism model)、シェアードディシジョンモデル(協働的意思決定モデルShared decision model)、インフォームドディシジョンモデル(情報を得た意思決定モデルInformed decision model)の3つです。

 これらの3つは、どこが違うのでしょうか。1つ目は意思決定のために医師から患者に提供される知識や情報の量で、2つ目は意思決定を行う人(主体)は誰かです。

 パターナリズムモデルは、従来型の父権主義的な方法です。これは、父親が小さな子供のためによかれと思って子供の意向をあまり聞かずに意思決定することから来ています。医師が提供する情報は少なく、医師が意思決定の中心となります。例え複数の選択肢が想定されても、医師が望ましいと判断した結果を話すだけで、患者に選択肢を選ぶ能力がないという想定で、患者にはその機会を与えないものです。

 これに対して、シェアードディシジョンモデルでは、医師は提供する情報を制限することはなく、患者の意思決定に必要な情報を提供しようというものです。提供する情報は、例えば複数の選択肢であり、それぞれの利点や起こり得るリスクについてもです。そして、医師と患者が話し合いを重ねて、医師と患者で意思決定が行われます。

 さらに、インフォームドディシジョンモデルでは、医師から提供される情報量が多いのは同じですが、医師と患者で一緒に決めるのではなく、患者は幅広く医師以外からも積極的に情報を収集し、自分で意思決定を行うというものです。

 これらの方法のうち、どれが望ましいのでしょうか。それは最初から決まっているものではないようです。患者や市民の立場からすると、意思決定の仕方にも、これらの選択肢があることを知り、自分にとってどれなら一番納得がいき、安心で満足のいく方法なのかを選べるというのがよいのかもしれません。確かに、とても信頼できる医療者にめぐりあえれば、パターナリズムでいいのではないかと考えるかもしれません。しかし、そこで信頼できる医療者とは、コミュニケーションをよく取る医療者であるということが多いのではないでしょうか。従来は、医師が患者によかれと思って決めるパターナリズムモデルが多くとられていました。しかし、最近では、医師が多くの情報を患者に提供し、医師と患者が多くコミュニケーションをとって一緒に決めて行くというシェアードディシジョンモデルへと移行してきているのです。

2. 人々の意思決定を支えるものとは?

医療サービス現場の意志決定

1) 患者の意思決定を支援する方法

 パターナリズムモデルからシェアードディシジョンモデルへの移行に伴い、情報提供や意思決定の支援のための取り組みが盛んになってきています。例えば、患者の自己学習を支援する「病院図書室」や「患者情報室」の設置、そこで情報検索を支援する専門員の配置があります。それらを推進して、患者が学べる場所の一覧を作っているサイトとして患者図書室プロジェクトや「いいなステーション」の全国の患者情報室一覧などがあります。

 また、患者が自分で診療の記録を見られるような電子カルテや、自分で持ち運べる「私のカルテ」のような医療者と同じ情報をいつでも見られるようにする方法もあります。日本医療機能評価機構による病院機能の評価項目でも、診療に関する情報が患者と共有されていることが入っています。通常の時間外の医療者と患者の情報収集・交換・共有の場としての「患者会」も次第に活発になってきています。「医療の質が高い病院」あるいは「いい病院」というのは、患者が自分の体や病気、日常生活上の注意などについて、自分で考えて意思決定することを支援する病院ということがいえるでしょう

2) 個人にカスタマイズされた健康情報と意思決定

 専門的な知識がなかったり、医療を受けた経験の少ない人々にとって、収集した情報や医療者から提供される多くの情報から適切なものを選んだり整理したりするのは難しい場合もあると思います。医療者が患者に提供する情報のあり方の一つとして、各患者の健康維持・促進により効果的な情報が、その人専用にカスタマイズされた状態で提供されるテーラリング(Tailoring)があります。その様な情報を受けることで人々は意思決定に迷うことなく、自分にぴったりの治療やサービスを受けることができると期待されています。

 テーラリングとは、元は英語で洋服を仕立てること、と言う意味ですが、健康・医療の世界では、個別に調整し対応する、という意味で用いられるようになってきています。以前からテーラリングが行われてきたのはその人だけが持つ遺伝子を対象とした遺伝子治療があります。それが次第に、健康・医療サービス全体を通じて、個人に向けてカスタマイズされ提供されるという意味へと広がってきています。特に、サービスの提供側(専門家や情報を発信する人)と受け取る側(患者や市民)の相互作用、交流のありかたにおいてカスタマイズされることが必要と言われています。コンピュータの普及によって、ソフトウェアやウェブによるコミュニケーションが行われるときに、多様な個人特性の組み合わせと、その組み合わせに対応した健康・医療に関する情報のやり取りがプログラム化されることで、特にカスタマイズされたコミュニケーションが実現しやすくなる、とも言われています。

 各個人に合わせてカスタマイズされた情報を提供するテーラリングは、個人の意思決定を容易にするのに必要な情報を揃えて患者に提示すること、つまり、膨大な情報の中から意思決定に必要な情報を与え、それを支援するものであるといえます。

3)システムによって支援される意思決定

 これまで、患者や市民が治療や健康法について情報を収集し意思決定を行うプロセスやそのための支援などについて述べてきました。ここで紹介するのは、医療従事者による意思決定を支え、医療の質の向上させるための意思決定システムというものです。コンピュータプログラムなので、人々の考えや意思とは独立した意思決定が可能です。

 簡易な意思決定支援システムの利用数とその精度は年々増加しています。それらは例えば、投薬量の算定やICUでの静脈点滴量の制御、電子心拍計の読み取りや不整脈患者のモニタリング、また医学文献から関連記事を検索することなどに役立っています。すでにいくつかのアプリケーションは診断を下したり、治療法を決めたりすることもできるようになっており、改良を加えることで将来にはさらに頻繁に用いられるようになると思われます。管理経営による医療の効率化の拡大(ことに北米で)に伴って、意思決定支援システムや電子カルテを含めた他のプログラムや装置・器具の利用は、その重要性を増しつつあります。

 意思決定支援システムは、患者の健康やQOLに影響を及ぼすため、その利用に関しては、「なぜ」また「いつ」利用されるべきか、「どのような利用法」で、また「誰によって」利用されるべきか、といった倫理的問題を配慮する必要があると思われます。

3. 意思決定が難しい場合の倫理的判断

 このように、意思決定の方法として何を選ぶのかが難しい場合には、倫理的判断が必要になります。倫理的判断に対するものとして臨床的判断がありますが、これらは意思決定を行う際に何を判断の軸とするのか、道徳性や臨床的な優先事項のうち何を重要視するかによって異なるものです。

 これまでお話してきた意思決定は、患者自身によって行われるもの、医療の質向上につながる医療者によるもので、判断する主体の存在がはっきりとしていました。しかし、意思決定が行われる場合には、患者本人や当事者が意思決定を行えず医療者にも決めることができない状況もあります。それは本人が自己決定を行えない状況、例えば子供が自律して決定を行えず、親など周囲の人による代理の意思決定が行われる場合などには、多くの人が考えて本人に良いと思われる判断のために、社会的な道徳に基づいて意思決定が行われることが望まれます。

 人々が他者に関する意思決定に関わる際、例えば本人が自己決定できない場合に代わって行う決定には、その決定が道徳性に沿ったものであるかの判断が重要です。医療における重要な倫理的決定の多くは、人間の出生や終末期に関わるものです。例えば、重症障害新生児を例に挙げると、極端な早産や先天性異常によって、生き延びる可能性がごくわずかしかない新生児の延命を試みるか、死んでいくに任せるかについて、他者である周囲の人々は、どのような治療を施すかという臨床的な決定に加え、どうすることが本人の望みにかなうのかということを含めた倫理的な決定を行う必要があるのです。社会の一員として、これらに関する倫理的判断について日頃から、あなたはどのような判断が望ましいかを考え、それらの考えが倫理的判断に反映されていくことが必要でしょう。

(吉川真祐子、瀬戸山陽子、戸ヶ里泰典、中山和弘)

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コメント

 中山 様  ガンファイターです。  http://melit.jp/voices/fight/index.html  Nurse's SOUL: 意思決定、意思決定支援、インフォームド・ディシジョン  http://www.geocities.jp/kazu_hiro/nurse/decision.htm  に掲載されていたアメリカ中小企業局のAre You A Good Decision Maker?を仮訳しました。  これを、次のブログエントリー(記事)として投稿しました。  2010年11月20日 賢い意思決定者  http://melit.jp/voices/fight/2010/11/post_1135.html  2010年12月07日 賢明な意思決定への10のステップ  http://melit.jp/voices/fight/2010/12/post_1151.html  2010年12月15日 犯しやすいミスについての5つのポイント  http://melit.jp/voices/fight/2010/12/post_1158.html  以上、お知らせです。

ガンファイター 2011年1月 5日14:26

ガンファイター様 コメントありがとうございます。 私もこの意思決定のコンテンツが気に入っています。とくに犯しやすいミスについての5つのポイントです。授業でも紹介しています。 仮訳の作業に感謝です。 リンクさせてもらいます。

中山和弘 2011年1月 8日01:27

3、意思決定が難しい場合の倫理的判断 についてですが、病院や施設には脳血管疾患発症後の方々が沢山おり、中には胃ろうを造設される場合は家族の方が決定となります。道徳的判断になるとのことですが、胃ろうを造ることにより延命と考えると本人に負担だからかわいそうだという考えと、できる限りのことをしてやらなければ本人がかわそうだというふた通りの意見にわかれるのです。胃ろうだけでなく、一人一人が健康なうちから自分が病気をした時、急変時にはどうしてほしいか等家族に話しておくことが自分を守ることになると感じました。医療が受けられる時代になり、より複雑な仕組みが造り出された分、医療を受ける人々の気持ちが追いついていかない感があります。

あやのおばさん 2011年5月24日23:35

本日の講義は大変に役立つ多。昨年大手術を受けた 私にとって、早く受講していればいろいろな対処方 法があったのに、残念であります。講義の中で意思 決定についての内容ですが私は病気になつた時家族 に伝え後押し受けました.手術する間,約4年半か かりましたが、受診の時には必ず家族を同行し正確 情報を、家族に伝えることができました。医師と1対 1にをるとどうしても言いたい事や、疑問も言い出し にくく、家族には正確な情報を伝えることができない それと医者が゜注意事項として酒やタバコを禁止して いるのに自分の都合の良いように伝えてしまい家族の 判断を狂わして仕舞いやすいのを防げたと思います。 今までの治療方法では、すでに医者.が意思決定したこ に家族が従つてしまいて手術の時の立会に過ぎなかつた これからは診察の時に家族を立ち会せ其の都度、意思 決定の役立つように、すべきではないか。

幸田勝 2011年5月28日10:57

授業を通して、意思決定には様々な方法があるということがわかりました。 インターネットの普及に伴い、情報を得やすい環境ではありますが、それが正しい情報なのか信頼性については不明確なため、患者側としては、混乱することも多いと思います。信頼度の指標になるようなもの明確にするような資料を国が管理し提示できるようなシステムがあると、民間療法で高額な金額を請求されることも少なくなるのではないかと考えました。 急変時や緊急手術の際は、医師の説明を聞くのみになってしまい調べる手段もありません。質問もできず、納得した治療が受けられていないことがあったり、副作用や合併症についてのリスクを聞き漏らしていたりと、意思決定するには十分な情報と時間がないこともあります。そのため、患者側が弱い立場となることもあります。 先生が授業で話されていた、インフォームドコンセントの際などに立会い、意思決定の選択を手助けする仕事は必要だと感じました。第3者が入る事で、患者側が治療を求めているのか、緩和治療を求めているのか的確に判断し、理解しやすいように噛み砕いて説明することにより、患者側が納得した治療を受けることで、医療者とのトラブルが軽減することにつながると感じました。

ましゃしゃ 2011年6月 7日18:12

「意思決定の3つのパターン」の解説がとても分かりやすかったです。自分の体験と照らし合わせながら考えてみても、パターナリズム→シェアードディシジョンモデル→インフォームドディジションモデルと、時系列に変化してきたように思います。  パターナリズムからシェアーとディシジョンモデルへの変化は、医療者側が自主的にというよりも、インターネットやマスメディアの普及による情報量増大に伴い、そうならざるを得なかった印象にあります。今後、情報に翻弄されない為には、リテラシーやスキルを身に着ける必要があることが理解できました。  意思決定の満足度は、どのパターンにおいても、「自分がどれだけ納得できたか」が大きな指標になると思います。しかし、「代理」の意思決定では、「納得できた」と評価する張本人が不在のため、選択することがより困難であり、悔いが残る場合も多いと思います。  意思決定を迫られる場(例えば終末期)になって判断するのではなく、そのような状況になった場合、自分や相手がどう望むのかを、普段から話し合っておくことが大切であると思います。

A.N 2011年6月12日01:31

誰がどのように意思決定するのか、など考えたこともありませんでした。 とりあえず、医者の言っていることをそのまま何も気にせず、受け入れて治療をしていました。(そこまで、大きな判断が必要な病気ではなかったということもあるのかもしれませんが。) 文章にあります意思決定の3パターン(パターナリズムモデル、シェアードディシジョンモデル、 インフォームドディシジョンモデル)ですが、それぞれに長所と短所があると思いましたので、それを理解したうえで、この先、自分に大きな病気が起こり、意思を決めなくてはいけないときに、今までのように何も考えずに受けいれるのではなく、いろいろな情報を自分で集めて疑問に思ったことは、相談して治療方法を決めることが、自分の人生にとって大事だと思えるようになりました。

マブス 2011年6月19日14:45

意思決定の3つのパターンがとてもよく分かりました。インフォームドディシジョンモデルが最もいい意思決定方法であるように感じていたのですが、人それぞれ違うということを今回学びました。またテーラリングについて初めて詳しく学びました。あまり病気をしたことがない人にとって、情報収集や情報整理は難しく、結果として医療者の言うことを鵜呑みにしてしまう場合があるように感じます。テーラリングが今どのくらい普及しているか分かりませんが、もっと広まればいいと思いました。

りんご 2013年3月29日16:45

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