5.患者中心の意思決定支援

患者中心の意思決定支援とは?

5.患者中心の意思決定支援

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患者中心の意思決定支援とは

 患者中心の意思決定という場合、まず、患者中心という言葉の意味を明らかにする必要があります。海外では、米国国立医学研究所の定義がよくみられて、それは、患者の好みや希望(プリファレンス)、ニーズ、価値観を重視した意思決定を保証して、そのための情報提供と支援をすることです。
 また、意思決定とは、2つ以上の選択肢から1つ(以上)を選ぶことで、そこで大切なことは、複数の選択肢が明確にあって、そこから選ぶ作業がなければ意思決定にはならないということです。そして、選ぶときには、好みや価値観を重視するため、それらを明らかにしていく作業が大切になります。すなわち、自分が何を大事にして選ぶかなのですが、それが難しい場合には支援が必要だということです。

意思決定ガイドとは?

よりよい意思決定のためのツール

 人はふだん、これまでの経験をもとにほとんど意識せずに物事を判断することによって、脳が使うエネルギーをなるべく少なくする傾向があります。これをヒューリスティックといいます。これまでの経験や勘などで直感的に判断する方法です。これは早く判断できるというメリットがあるのですが、十分に考えているとは言えません。また、人には物事を判断する時の考え方や癖(認知のゆがみ)があります(認知のゆがみについて知りたいときはこちら)。人生や健康に関わるような大きな決断の時に、十分に考えずに判断をしてしまうと後悔してしまうかもしれません。

 大きな決断の場面における、よりよい意思決定とは、「十分に情報を得て、個人の価値観と一致した決定をすることであり、決定に参加した人が意思決定に満足していると表現すること」[1]です。

 医療や健康に関わる意思決定において、患者が十分に情報を得られること、そして何を大事にして決めたいかをはっきりできるように支援することを目的としたツールを意思決定ガイドと呼びます。海外では、Decision aid(ディシジョンエイド)[2]と呼ばれています。日本では、ディシジョンエイドと呼んでもわかりにくいので、意思決定ガイドと呼ばれることが多くなっています。
 意思決定ガイドは、患者と医療者がコミュニケーションを取りやすくし一緒に決定するのを助けるツールとも言えます。「AとBの治療方法の選択肢のうちあなたの場合はAが適しています。」という結論を出すことではなく、「AとBの治療方法の選択肢双方のメリットとデメリットに関する情報を偏りなく提供すること」と「AとBの治療方法のメリットとデメリットの中で、一人一人の患者にとって何が大事なのかを明確にすること」に焦点をあてています。



図1.意思決定ガイドを活用した意思決定支援の様子


選択肢のメリット・デメリットと価値観

 意思決定ガイドの基本的な内容としては、以下のような表に示すことができます(表1)。


表1.選択肢の比較(Ottawa Personal Decision Guideを参考に作成)


 まず、どのような選択肢があるかをリストアップします。ここでは、リンゴとブドウのどちらを選ぶかという例です。それぞれについて、メリットとデメリットをあげて、自分にとってどのぐらい大事なことなのか重みづけをします。
 このように表にしてみないと、頭の中だけで、選択肢をあげたり、それぞれのメリットやデメリットを評価することは難しいことです。リンゴは皮をむくのが面倒というデメリットばかりに目が向いてしまい、メリットについて十分に検討しなくてブドウを選んでしまうかもしれません。実はブドウには、日持ちしないというデメリットがあり、選んだ後に後悔する可能性もあります。
 また、すべてのメリットとデメリットが大事だと思って、すべてに5つの星を付けてしまったらどうでしょう。そうしてしまうと選べないことがわかります。星の数の差を付けないと選べないのです。それは、価値観、すなわち比較してどちらが大事かを決めなくてはいけないということです。
 実際の意思決定ガイドは、これらの表の選択肢のところに治療方法や検査方法などが入り、メリットやデメリットのところに、効果や副作用などが記入されています。そして、それぞれのメリットやデメリットについて、その大事さを点数などで選ぶようにできています。
 意思決定ガイドには、客観的なエビデンスに基づく選択肢のメリットとデメリットに加えて、どれが大事かを評価するための内容、すなわち価値観の明確化(Values Clarification)[3]が含まれることが大切です。これか言い換えると、エビデンスという客観的なものと価値観という主観的なもの両方で意思決定支援をするということです。
 これらの意思決定ガイドは、簡単に手渡しできる冊子やパンフレットといった紙媒体のものだけでなく、DVD形式で映像やアニメーションを活用したもの、インターネットで映像やアニメーションに加えさらに自分の状態をチェックし、より自分に合った情報が得られるよう工夫されているものもあります。また、自分自身の考えを選んだり入力したりして印刷して診察時に医師に渡すことができるようになっているものも作られています[2]。



図2.意思決定ガイドの種類

選択肢の情報のバランスと中立性

 意思決定ガイドでは、どちらの選択肢もメリットや特徴などバランスよく書かれている必要があります。リンゴのメリットとブドウのデメリットばかりが強調されていては困ります。



図3 . 選択肢の情報のバランス


したがって、意思決定ガイドは、教育を目的としている教材とは区別されます[2]。
 例えば、「生活習慣病予防のために運動をしましょう」というものは教育目的です。生活習慣病の予防に運動に効果があるというエビデンスを基にして、運動の意義や運動の方法を理解してもらうこと、運動する習慣を身につけ実行することを目標に教材が作られます。つまり教材を手にした人が「運動してみよう」と思い、実際に「運動する」という行動がとれることを目標に教材が作られます。
 他方、意思決定ガイドの場合は、エビデンスの情報を載せる部分は教育を目的とした教材と同じです。しかし、運動をするかしないかの選択肢であれば、それぞれの特徴、メリットやデメリットについて中立の立場からツールが作られます。つまり、どちらかの選択肢を選ぶ方向に情報が偏っているものは意思決定ガイドとは呼べない、または意思決定ガイドとしての質に問題があると言えます。


意思決定ガイドの利用による効果

 意思決定ガイドの効果にはどのようなものがあるのでしょう? 2014年に発表された意思決定ガイド研究の効果をまとめた論文から見てみましょう。ここでは116件のランダム化比較試験の効果をメタアナリシスという方法でまとめています[2]。この方法でまとめられた結果は、エビデンスレベルが最も高いものとみなされています。(エビデンスについて知りたい方はこちら

  • 知識が向上する
  • 確率を示してある場合、正確にリスクを認識しやすい
  • 情報が足りないとか価値観がはっきりしないなどの葛藤が少ない
  • 意思決定で受け身になりにくい
  • 決められない人が少ない
  • 医師と患者のコミュニケーションが向上する
  • 意思決定やそのプロセスに満足しやすい

また意思決定ガイドの害はないということがわかっています。

幅広く活用できる意思決定ガイドもある

 通常、意思決定ガイドとは、例えば、「乳がんに対しAとBの治療方法という選択肢がある」や「乳がん検診に対し検査を受けるか、受けないか選択肢がある」といった具体的な選択肢とそのメリットとデメリットについて説明したものです。
 海外では、このような意思決定ガイドが多く開発されています。しかし、多くの患者がいる治療法などは、すでに存在する可能性は高いですが、患者が少ないと存在しないということがあります。そもそも、残念ながら、日本では、まだ開発されたものは少ししかないのが現状です。
 そこで、幅広く活用できる意思決定ガイドがあります。オタワ意思決定ガイド(Ottawa Personal Decision Guide)[4]といい、治療や検査などの選択肢やメリットとデメリットが空欄になっているものです。
(こちらから日本語版をダウンロードできます。https://decisionaid.ohri.ca/decguide.html

 治療だけに限らず、例えば、病気になったあとの仕事についての選択、家族に病気のことを伝えるかどうかなどにも活用可能です。順番に沿って、空欄に自分の情報や考えを書き込んだりします。どこがまだはっきりしないかを知って対策を立てるのに役立ちます。看護師などの医療者と一緒に会話をして空欄を埋めながら必要な支援を得ることもできます。
 ただし、1人だけで限られた時間の中で整理する必要がある場合、気持ちに余裕がない場合は書き込むのが難しくなります。
 とくに、日本の現状では、まだ治療や検査に特化した意思決定ガイドがほとんどないので、それらが開発されるまでは、活用する価値は高いと思われます。


意思決定ガイドを使うタイミングと場面

意思決定ガイドを使うタイミング

 意思決定ガイドは、決めるステップを前に進めるのに役立ちます。つまり、選択肢についてまだ何も考えていない状態から、そのことに関心を持つようになり、選択肢について正しい情報を得てよく考え、納得のいく自分らしい決定にたどりつくように導くものです。選択肢について関心を持つ頃や考え始めの頃に活用すると一番効果が期待できると考えられています[5]。




意思決定ガイドを使う場面

 また、意思決定ガイドを使う場面としては、次のように医師の診察の時、看護師による意思決定支援の時のほかに、患者が自分で使用したり、家族が患者のために使用したりする場面などで使えます。



2016年12月6日公開 (大坂和可子、中山和弘)


引用文献
[1] A.M. O'Connor, Validation of a decisional conflict scale, Med. Decis. Mak. 15 (1995) 25-30.
[2] D. Stacey, F. Légaré, N.F. Col, C. L. Bennett, M.J. Barry, K.B. Eden, M. Holmes-Rovner, H. Llewellyn-Thomas, A. Lyddiatt, R. Thomson, L. Trevena, J.H. Wu, Decision aids for people facing health treatment or screening decisions, Cochrane Database Syst. Rev. (2014) 1:CD001431. doi: 10.1002/14651858.CD001431.pub4.
[3]A. Hilary, T. Llewellyn, Values clarification, in G.E.A. Edwards (Ed.) Shared Decision Making in Health Care: Achieving Evidence Based Patient Choice, Second ed., Oxford, University Press Oxford, 2009, pp.123-133.
[4] Ottawa Personal Decision Guide ○C 2015. O' Connor, Stacey, Jacobsen. Ottawa hospital Research Institute & University of Ottawa, Canada.
[5] A.M. O'Connor, User Manual-Decisional Conflict Scale, https://decisionaid.ohri.ca/eval_dcs.html, 2010 (accessed 18.03.13).

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コメント

「患者中心の意思決定支援とは?」 私は、現在歯の矯正中で、これから外科手術をする予定です。矯正を行うか決定する際にとても悩みました。それは矯正を行う歯医者側から十分な説明がなかったためです。矯正の検査後、矯正のプラン、費用、期間を提示され、「あとは親御さんと話し合って下さい」と言われただけで、資料も渡されず帰されました。家に帰って考えると、実際に矯正を始めたらどの程度の頻度で通うことになるのか、手術とはどのようなことをするのか、矯正をやらない場合どういった弊害が出てくるのかなど、知りたいことはどんどん湧いてきました。後日その歯科医院に電話で問い合わせて、回答を受け、よく考え、納得して矯正を行うことにしました。この記事を読んで、私も最初の説明の時に矯正について十分に情報を提供されていたら、一人で悶々と悩まずに済んだのにと思いました。意思決定ガイドが日本で導入されれば良いと思います。

福島 萌 2018年4月12日13:22

 意思決定ガイドの存在は既知であるが、今の日本の医療は意思決定ガイドを使用していないことも多く、患者に選択肢を提供していない傾向があると感じる。例えば、急性期病院から慢性期病院に転院する患者のことを例に挙げる。この患者が転院先の病院を選択する際に、患者の自宅から近い連携先病院という点だけを考慮して医師が、「○○さんはこの病院が自宅から近いので1番良いと思います」と言っていた。この場合医師は、自宅からの近さだけではなく、施設の環境など他の点も考慮して選択肢を提供するべきではないのか。この記事に記載されている意思決定ガイドを医療現場で使用することで、患者が自由に意思を決定する機会が今後増加するべきであると考える。

金子 由佳 2018年4月19日15:17

日本における患者中心の意思決定は今まで医療従事者に任せる、いわゆるお任せ医療が中心になっていたと考える。お任せ医療を逸脱し、患者が中心となって意思決定できるように支援するためには、選択肢を多く医療者が提供できることが必要だと文章を通じて思った。その上で医療者は情報のメリットデメリットを提示し、患者がその人にとってどうすべきか考えることのできる環境を作ることが大切である。患者が意思決定をしていく過程の中で、情報をいかに取り入れその個々にあった選択をしていくためには上記のような情報の詳細を知ることが大切であるのだ。しかしながら、情報を過多に取り入れてしまい選択肢に迷ったり、必要のない情報までも取り入れてしまうこともまた問題である。患者にとって必要な情報をアセスメントした上で、患者が理解できるように説明する必要がある。

石川 満理奈 2018年4月26日18:24

 食道や胃など消化器の多くにがん切除術を受けて、自嘲的に「もう切るところないよ」と言いながら、毎日行きつけの蕎麦屋で紫煙をくゆらせつつ酒肴を楽しむ健啖家にお会いしたことがある。この時は価値観=何を大事にして生きていたいかは本当に人それぞれ違うと痛感した。  また、子宮全摘出術後にイレウスを繰り返し、浮腫、果ては膣瘻まで、さまざまな深刻な術後後遺症に苦しむ方々から、受けた治療への怒りや後悔、不信感に満ちた発言が聞かれたこともあった。  医療者は、「治療方法の選択肢双方のメリットデメリットに関する情報を偏りなく提供」し、「治療方法のメリットデメリットの中で、一人一人の患者にとって何が大事なのかを明確にする」ことによって、患者が「好みや希望、ニーズ、価値観」に基づいて意思決定を支援することができる。しかし、この支援が十分になされないときは、患者の意思決定支援が実現しないばかりでなく、後々患者の後悔や医療不信を生むこともありうると考える。

三澤 桂子 2018年5月10日13:22

意思決定ガイドの良い点は、中立的な立場で患者に必要な情報を提供し、メリットとデメリットを提示できることで、患者が納得のいく決定をできるという点だと思いました。しかし、中立的な立場で情報を提供するためにはガイド作成の際に多くの人や時間が必要となることが課題だと思いました。ガイド作成に時間がかかりすぎて患者の意思決定に間に合わないということが起きると思ったためです。また、患者の意思決定に家族がどのように関わっていくべきかも考える必要があると思いました。それは患者にとって家族は治療後の生活などに関わることが考えられ、患者の意思決定は家族に大きく影響するためです。よって日本で意思決定ガイドを作成する際には少なくともこれらの点について解決していくべきだと考えます。

阿部 沙也香 2018年6月28日15:29

意思決定支援ガイドは、患者の好みや価値観を重視して、明らかにしていくうえで有効であることを知りました。このガイドの特徴として、誰が見てもわかりやすく、比べやすいということがあると思います。例えば、医療の治療の選択を迫られた患者にとって、難しい医療の知識や専門用語が頭の中を巡り、混乱することが、選択できない一因であると考えられます。そのような時に、このガイド表を使えば、患者自身が意思決定するのが容易になると理解できました。そして、このことは、患者自身が受け身の姿勢ではなく、自信を持ちながら治療を受けることにつながると考えます。そして、患者が積極的に治療を受けることは、結果として患者自身の健康につながっていくのではないかと考えます。看護師の役割として、患者に何かをして差し上げるだけでなく、患者自身が行うということを支援する大切さを改めて考えることができた記事でした。

間宮 万貴 2018年7月 9日16:51

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