日本人のヘルスリテラシーは低い

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日本人のヘルスリテラシー

　国際的に注目されるヘルスリテラシーですが、日本人のヘルスリテラシーは他の国と比べて、高いのでしょうか、低いのでしょうか。それを知るために、ヨーロッパとの比較をした調査があります[1]。

　ヨーロッパでは、一般住民を対象とした、個人の能力だけでなく、日常生活の様々な場面においてヘルスリテラシーがないと困難な状況について測定できる包括的で多様な内容を含む尺度が開発されました。それがヨーロッパヘルスリテラシー調査質問紙（European Health Literacy Survey Questionnaire 、HLS-EU-Q47）です。ヘルスリテラシーの測定尺度のところで包括的な尺度の１つとして紹介しています。

　これは、健康情報の「入手」「理解」「評価」「活用」という４つの能力を「ヘルスケア（病気や症状があるとき、医療の利用場面など）」「疾病予防（予防接種や検診受診、疾病予防行動など）」「ヘルスプロモーション（生活環境を評価したり健康のための活動に参加するなど）」の3領域で測定するものです。4つの能力で３つの領域なので、12の次元にわたって測定します。そのために用意されている質問項目は47になります。例えば、「喫煙、運動不足、お酒の飲みすぎなどの生活習慣が健康に悪いと理解するのは」に対して「とても簡単」「やや簡単」「やや難しい」「とても難しい」という選択肢で回答するものです。難しいか簡単かをたずねるものですが、それは個人の能力だけでなくて、それを実行することが困難な状況や環境、その中でそれをどれだけ強く求められるかを反映するものとしています。

ヨーロッパとの比較

　HLS-EU-Q47は10か国以上で翻訳されていますが、ここでは、日本語訳して調査した結果を紹介します[1]。EUの8か国（オーストリア、ブルガリア、ドイツ、ギリシャ、アイルランド、オランダ、ポーランド、スペイン）との比較[2]から、日本での一般住民のヘルスリテラシーの状況を見てみます。HLS-EU-Q47を日本語訳し、調査会社にモニター登録している（約250万人）全国の人の中から、20～69歳の男女を対象に、国勢調査の地域別性年齢階級別構成割合を基に人数を割付けて、2014年3月にウェブ調査を実施し、有効回答を1054名から得ています。

　その結果、47項目で「難しい」（「やや難しい」＋「とても難しい」）と回答した割合は、EU8か国（8102人）の平均よりも全項目で高く、その差は最小値3.2％、最大値51.5％で、平均値は21.8%でした。総得点（50点満点に変換）の平均値は、EUが33.8、日本は25.3で、8点ほどの差がありました。ヘルスリテラシーを「不足(0-33点)」に分類した割合は、EUでは47.6％（最も低いオランダは28.6%、最も高いブルガリアは62.1%）で、日本では85.4％でした。全体としてEUよりヘルスリテラシーが低いことがわかります。

　次にあげた表は、すべての項目について「難しい」と回答した割合（「とても難しい」と「やや難しい」を合わせた割合）について、EU8か国全体と最もヘルスリテラシーが高かったオランダとを比較したものです。全体として、差が大きかったものは「ヘルスケア」全般と「疾病予防」「ヘルスプロモーション」における「評価」「活用」でした。

さらにアジアとの比較

　ヘルスリテラシーの測定尺度HLS-EU-Q47は、日本だけでなく他のアジアの国・地域でも翻訳されて、同様な調査が実施されています[3]。結果をみると、平均点（50点満点）では台湾が34.4と最も高く、次いでマレーシア32.9、カザフスタン31.6、インドネシア31.4、ミャンマー31.3、ベトナム29.6となっていて、どこも日本の25.3より高くなっていました。EUの8か国も含めて国・地域別に平均点を比較したものが、次のグラフです。日本の値が低いことがよくわかります。

　なお、この比較で注意しなければならない点があります。日本の調査では、他の国・地域の調査と異なる点があります。対象者については、EUと台湾では、全国・地域（台湾以外のアジアの国では主要な都市や地域が選ばれています）でサンプリングが行われていますが、日本ではウェブの調査のモニター登録者に限定されています。そのため、対象者の特徴について、国勢調査の結果（性、年齢、収入、職業、学歴、暮らし向き）と比較して大きな偏りがないことは確認しましたが、インターネットをあまり利用していない人は含まれていません。このことは全体としてヘルスリテラシーを高めている可能性がある反面、インターネットの健康情報を使いこなすことの難しさを実感している人が含まれている可能性もあります。それでも、日本の調査では同時に「伝達的・批判的ヘルスリテラシー尺度 （CCHL、5項目)」を測定しているので、同じ尺度を測定した他の2000人規模の全国サンプリングの調査での値と比較したところ大きな差は見られませんでした（いずれも未公開）。

　また、日本だけがウェブ上の自記式の質問紙を用いています。他の国・地域は、質問紙を用いた面接（Face-to-face）による調査です。面接調査では、対象者が社会的に望ましい回答をしやすくなることが知られていますので、他の国・地域との差はもう少し小さい可能性があります。しかし、「入手」や「理解」に関する項目では、ほとんど差がない項目がありますし、それだけですべての差を説明できることはないと考えられます。

日本でヘルスリテラシーが低いと考えられる背景

家庭医とプライマリ・ケア

　日本とヨーロッパとの比較で最も差が大きかったのは「病気になった時、専門家（医師、薬剤師、心理士など）に相談できるところを見つけるのは」で、日本では6割が難しいと回答したのに対してEUでは1割と差が開きました。

　その背景にあるのは、日本のプライマリ・ケア（身近にあって何でも相談できるケア）の不十分さがあります。これは2011年に国民皆保険50周年で企画された世界的な医学雑誌『ランセット』の日本特集号でも指摘されていることです[3]。プライマリ・ケアとは、米国国立科学アカデミーの定義では、「患者の抱える問題の大部分に対処でき、かつ継続的なパートナーシップを築き、家族及び地域という枠組みの中で責任を持って診療する臨床医によって提供される、総合性と受診のしやすさを特徴とするヘルスケアサービスである」とされています。日本プライマリ・ケア連合学会は、この定義を引用しながら、「国民のあらゆる健康上の問題、疾病に対し、総合的・継続的、そして全人的に対応する地域の保健医療福祉機能と考えられる」と述べています[4]。

　しかし、日本の医師の大部分は、これらを行えるプライマリ・ケア医あるいは家庭医とはいえないといいます[4]。その訓練を十分に受けた医師が不足していて、2015年9月30日時点で日本プライマリ・ケア連合会が認定する家庭医療専門医は512名[4]です。日本の医師数約30万人のほんの1部です。ヨーロッパでは医師の約3分の１が家庭医（オランダでは40%）である状況とは大きく違います（ちなみに台湾も早くから家庭医の養成を行っている国です）。これは2004 年まで，養成する教育制度は存在していなかったからです。そのためプライマリ・ケアのレベルで十分診療可能な疾病でも，大きな病院を受診することがおこっています。患者にとっては，どの医師の診療でも自由に受けられるといった状況ですが、どこで受診したらよいのかという明確な情報がないため、受診先に迷うことがしばしばあります。ヨーロッパでは、家庭医制度が普及していて、地域の家庭医にまず受診することになっている国が多いので、そのようなことは少ないわけです。

　「医師から言われたことを理解するのは」で難しい割合が多いことは、プライマリ・ケアの特徴を表す理念のなかにある『充分な説明の中で受療者との意思疎通を行うこと』[5]の教育が不十分であるためだと推察されます。さらに、ヨーロッパでの家庭医は、予防のための健康教育を行う役割もあるため、地域住民のヘルスリテラシーの向上に寄与していることが考えられます。「疾病予防」や「ヘルスプロモーション」の項目でも差が大きかったのは「判断する」という言葉が入ったもので、これは「入手」「理解」「評価」「活用」の４つの能力のうちの「評価」に該当していて、健康に関する知識について十分教育を受けていないと難しいものです。さらに、「ヘルスプロモーション」では、「評価」のみならず、「生活環境を変える」「運動教室に参加する」「地域活動」に参加するも大きな差があります。ヨーロッパでは、家庭医制度を含めたヘルスプロモーションや地域包括ケアの先進国であり、地域で健康や生活の質の向上のための活動に参加しやすい環境を作り上げてきているためだと推察されます。

ヘルスリテラシーが高いオランダの特徴

　ヨーロッパの調査では、なかでもヘルスリテラシーが高い国は、オランダでした。オランダは、家庭医や訪問看護師によるプライマリ・ケア（初期包括ケア）が充実している国でもあります。日本の介護保険法が、ドイツの介護保険を参考にしたといわれていますが、ドイツはオランダを参考にしたと言われています。オランダが、先進的であることは、国の特徴そのものとして語られる機会もありますが、サービスの利用者の選択を自由にし、サービスの提供者の競争を促進するという考え方です[6]。選択肢から自由に選べるためには、本来、情報を入手し、理解して、意思決定する力であるヘルスリテラシーが求められます。サービス利用者の権利を確立するために、選択のための情報を与える試みが営々と行われているといいます。情報公開度については、世界でトップクラスの国です。

　また、オランダには、地域看護師が起業して急速に広がり、いまや世界的な成功事例とみなされる在宅ケアの組織ビュートゾルフがあります[7]。創業者によると、その根底には「自分の人生のなかで起きるいろいろなことについて自分で判断して決定できれば、自分の人生に自ら影響を与えられるし、より幸せな人生を送ることができる」という信念があるといいます。意思決定できることが幸せにつながるということです。さらに、学校教育の段階から、建設的に議論して意思決定する習慣を学ぶことがあげられ、やはり意思決定できることを重視していることがわかります[8]。『世界価値観調査』によれば、人生の選択の自由度が高い国ほど幸福感が高い傾向にあります。オランダが人生の選択の自由度とともに幸福感も世界の上位なのに対し、日本の幸福感は先進国では低めで、人生の選択の自由度はの平均点は83の国や地域の中で81番目です(『世界価値観調査』2017-2020)[9]。

健康情報とメディアリテラシー

　情報についていえば、日本の調査での項目の中で、「気になる病気の治療に関する情報を見つけるのは」「気になる病気の症状に関する情報を見つけるのは」「メディア（テレビ、インターネット、その他のメディア）から得た健康リスク（危険性）の情報を信頼できるかどうかを判断するのは」で難しいという割合でも差が大きくなっていました。これらからは、インターネットを含めた情報の入手先の問題が指摘できます。市民向けの健康情報を豊富に収集したサイト、メドラインプラス（MedlinePlus）のようなわかりやすく信頼できる総合的なサイトが不足していることは保健医療の専門家に求められることのなかの「わかりやすい健康情報サイト」のところで述べてあります。

　日本の健康科学・医学系の論文を無料で検索できないという問題もあります。世界で出版されている論文は、アメリカ国立医学図書館がPubMedというサイトで、無料で論文のデータベースを検索できるようにしていて、要約を読むこともできるし、無料で公開されている論文ならすぐに読むこともできます。しかし、日本語で書かれた論文の多くは検索対象外になっています。日本では、それらの論文のデータベースは、医学中央雑誌刊行会というNPOが作成していて、個人や組織で契約して料金を支払う必要があり、誰もが無料で検索して要約を読むというわけにはいかないのが現状です。これらのことが数値に反映されていることが予想されます。

　また、メディアリテラシーの問題が指摘できます。新聞やテレビなどマスメディアやインターネットの情報を理解・活用できる力が必要です。日本人にとって最も一般的な健康情報源は、テレビ・ラジオ（77.5%）、インターネット（74.6%）、新聞（60.0%）であり、これらの情報源はそれぞれ70.5%、55.6%、76.2%の回答者が信頼しています[10] 。このように、テレビや新聞といったマスメディアへの信頼度が高く、インターネットへの信頼度が低いことは、健康情報に限らず、日本の特徴です。『世界価値観調査』によると、新聞やテレビに対する信頼度は、欧米諸国が約10%～40%であるのに対し、日本は約60%～70%となっています[8]。これに対して、インターネットに対する信頼度は、調査対象の25カ国・地域全体で74％であるのに対し、日本では51％と最も低いことが示されています[11]。インターネットは、メディアが取り上げる元となるオリジナルの情報（1次情報）である専門的な論文やデータを直接ダウンロードできるなど、自分で情報を取捨選択できるメディアです。日本ではインターネットからそのようなオリジナルの情報を得ることが難しいためか、諸外国では信頼性が低いと評価されるマスメディアからの情報に頼る傾向があります。とくに、これらのいわゆるオールドメディア上での医師らの発言は、高い信頼を得がちであると思われます。これらも批判的に見る必要がある中で、鵜呑みにすることには問題があります。日本では、自分で考えるよりも、頼ることができる情報が求められているようにも思われます[12]。言い換えれば、情報を選択肢の比較による意思決定に用いるというより、正しい選択肢、正しい答えを教わろうとしているのかもしれません。

　また、インターネットは、誰でも多くの人が参加できるメディアで、特定の権力にコントロールされにくく、基本的に助け合いの精神で作られているメディアでもあるのに信頼されていないのは何故かです。この背景には、オールドメディアがインターネットにまつわる事件や被害などのニュースを多く流していて、その影響を受けていることが指摘されています［13］。これらは年齢によって、違いがあるものの、どのメディアに対しても批判的である姿勢は重要です。企業や政治団体などの組織がスポンサーにあること、記事を書いている人のフィルターを通して情報が伝達されていることを意識化することが求められるでしょう。

子供のころからの意思決定できる力の育成と健康教育

　学校における保健教育において、自分で意思決定する力を身に付けるスキルを身に付けられているかどうかがあります。ヘルスリテラシーの育成や向上において、教育は最も重要です。海外の学校でのヘルスリテラシー教育については、子どものころからからだと健康を学ぼうのところで述べています。海外では早い時期から計画的に、健康やからだ、意思決定などヘルスリテラシーを身に付ける教育に取り組んでいます。

　また、日本人がそもそも意思決定が得意なのかという問題があります。意思決定の仕方やそれを可能にする環境には文化差があることが指摘されています。日本とオーストラリアの大学生を比較すると、日本の大学生のほうが意思決定における自尊感情が低く、意思決定時のストレスが高く、よく考えて自分で決めるよりも、他の選択肢の可能性を考えずにせっかちに誤って判断して決定してしまったり、意思決定を回避する傾向にあるという研究があります[14]。同様に、日本とオーストラリア、米国、ニュージーランド、香港、台湾の大学生を比較した研究でも、日本人が最も意思決定についての自尊感情が低く、意思決定を回避し、衝動的に決める傾向にあったとも報告されています[15]。それは、個人の意思決定を特徴とする西欧人と集団の調和を文化的規範とする日本人の違いによるという可能性が指摘されています。さらに、ビジネスリーダーの意思決定のスタイルを日本と米国と中国で比較したところ、日本では、データを集めて多くの選択肢を注意深く分析するスタイルが最も少なく、データよりも直観や関係を重視するスタイルが最も多かったという研究報告もあります[16]。さらに、意思決定できるかどうかには、選択の自由があるかどうかの影響を受ける可能性もあります。先に挙げたように『世界価値観調査』での人生の選択の自由度は、日本は最低ランクです[9]。これらは選べる選択肢が十分にないためか、意思決定のための情報が十分でないか、情報に基づく意思決定のスキルが不足している可能性が考えられます。

　日本の学校教育での学習指導要領の問題もあります。2020年以降の新しい学習指導要領になって、保健の分野全体では、小中高を通じ、心身の健康には不可欠な「課題を見付け、その解決に向けて思考し判断する」という問題解決力や、意思決定力といった健康を決める力に関する項目が新設されたところです。これは保健の分野に限らない全分野に共通した話で、新しい学習指導要領でようやく「思考力・判断力・表現力」が前面に立って大きな柱として盛り込まれました。中高では「健康に関する情報から課題を発見し」という文言も加わり、高校のものを見ると「生涯を通じる健康に関する情報から課題を発見し、健康に関する原則や概念に着目して解決の方法を思考し判断するとともに、それらを表現する」「健康を支える環境づくりに関する情報から課題を発見し、健康に関する原則や概念に着目して解決の方法を思考し判断するとともに、それらを表現する」という項目が新設されています。今回初めて「情報」という言葉が入り、それは意思決定のためにあると考えれば、それまで意思決定が入っていなかったことがわかります[17]。

　健康とは、心身の状態だけではなく、それを自分（たち）で変えられる「力」、生きる意味や生きがいを感じて「生きる力」を指すと考えられます（健康とは何か：力、資源としての健康を参照）。からだのことに始まり、細菌やウイルスなどの多様な生物、食や薬、運動と睡眠、ストレスと対処、性とジェンダー、老化と死、人間関係やコミュニケーション、社会と文化、メディアと情報リテラシー、リスクや確率の理解など保健以外の全科目とつながっています。これらの多様な情報や価値観を基に判断できる自分らしい「生き方」を身につけることでもあります。

　日本でも、読み書きのリテラシーと同様に、早い時期から生涯を通じて情報に基づいて意思決定できる力とヘルスリテラシー教育の仕組みづくりが望まれます。日本の中学生を対象とした研究では、ヘルスリテラシーや保健分野での批判的な思考力は、部分的には親や教師の影響も示唆されるが、全体としては自然に身に付くものではなく、そのための教育の機会が必要であると報告されています[18]。その必要性から具体的な提案もされつつあり[19]、ヘルスリテラシーを考慮した保健教育の介入と評価の研究が増えることが望まれます。

　最後に、国際的には自分で意思決定できることが幸せにつながっているとされますが、日本人ではどうなのでしょう。神戸大の西村和雄特命教授らの2万人の調査によると、健康、人間関係に次ぐ要因として、所得、学歴よりも「自己決定」が幸福感に強い影響を与えていました。高校や大学などの進学先や初めての就職先を誰が決めたかという質問に「自分で希望を決めた」を選んだ人ほど幸福感が強くなっていたのです[20]。健康に関する自己決定ではないものの、健康が最も強く幸福感と関連していたので、自分で健康を決める力があればさらに幸福感が高まるかもしれません。人間関係が2番目なので、自分で健康を決めることを信頼できる人と共にできれば、さらに幸せになれる可能性があると思われます。

　ヘルスリテラシーはソーシャルキャピタルの重要な要素であるともいわれます。人間関係における信頼やつながりを表すソーシャルキャピタルは、ヘルスリテラシーの向上のために互いに信頼しあって協力するような文化や風土でもあります。ヘルスリテラシーとソーシャルキャピタルを築き上げることが、自分たちの健康で充実した生活につながることを実感し、ともに喜べる機会をつくり出すことが重要だと考えます。

文献

1）Nakayama K, et al. Comprehensive health literacy in Japan is lower than in Europe: a validated Japanese-language assessment of health literacy. BMC Public Health. 2015 May 23;15:505

2)HLS-EU Consortium. Comparative Report of Health Literacy in Eight EU Member States. The European Health Literacy Survey HLS-EU. 2012.https://cdn1.sph.harvard.edu/wp-content/uploads/sites/135/2015/09/neu_rev_hls-eu_report_2015_05_13_lit.pdf 　

3)Duong TV, Aringazina A, Baisunova G, Nurjanah, Pham TV, Pham KM, Truong TQ, Nguyen KT, Oo WM, Mohamad E, Su TT, Huang HL, Sørensen K, Pelikan JM, Van den Broucke S, Chang PW. Measuring health literacy in Asia: Validation of the HLS-EU-Q47 survey tool in six Asian countries. J Epidemiol. 2017 Feb;27(2):80-86.

4）日本国際交流センター：『ランセット』日本特集号：国民皆保険達成から50年.　　http://www.jcie.or.jp/japan/csc/ghhs/lancetjapan/　

5）日本プライマリ・ケア連合学会　http://www.primary-care.or.jp/　

6）大森正博「オランダの介護保障制度」『レファレンス』国立国会図書館、2011年6月号.　 http://www.ndl.go.jp/jp/diet/publication/refer/pdf/072503.pdf

7）堀田聰子：持続可能な「私たちの」まちづくり　オランダを手がかりに．http://www.kaigodanshi.jp/study/03/

8）子どもの幸福度世界一！ オランダの学校教育レポート　世界一子どもがしあわせな国の子どもをしあわせにする教育とは？https://kids.gakken.co.jp/parents/series/happiness/

9）Haerpfer, C., Inglehart, R., Moreno, A., et al. World Values Survey: Round Seven - Country-Pooled Datafile. 2020. https://www.worldvaluessurvey.org/wvs.jsp

10）厚生労働省：平成26年版厚生労働白書． https://www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/kousei/14/dl/1-02-1.pdf

11）CIGI-Ipsos. 2019 CIGI-Ipsos Global Survey on Internet Security and Trust. https://www.cigionline.org/cigi-ipsos-global-survey-internet-security-and-trust/

12）舞田敏彦：メディアへの信頼度が高いだけに世論誘導されやすい日本.　ニューズウィーク日本版.2015.　 http://www.newsweekjapan.jp/stories/world/2015/10/post-4034_1.php

13）橋元良明ら:インターネット利用の不安をめぐる 10カ国比較調査.東京大学大学院情報学環 情報学研究 調査研究編, no.27, 1-48, 2011.

14）Radford MH b., Mann L, Ohta Y, Nakane Y. Differences between Australian and Japanese Students in Decisional Self-Esteem, Decisional Stress, and Coping Styles. J Cross Cult Psychol. 1993;24:284-97.

15）Mann L. Cross-cultural Differences in Self-reported Decision-making Style and Confidence. Int J Psychol. 1998;33:325-35.

16）Martinsons MG, Davison RM. Strategic decision making and support systems: Comparing American, Japanese and Chinese management. Decis Support Syst. 2007;43:284-300. doi:10.1016/j.dss.2006.10.005.

17）衞藤隆、渡邉正樹、中山和弘：座談会　ヘルスリテラシーの育成とこれからの保健教育.保健体育教室 2016年第2号 No.303,大修館書店

18）森慶恵、玉村沙也加、横井来美、古田真司「中学生の保健分野における批判的思考力に関する基礎的検討」東海学校保健研究，39（１），45－57，2015

19）山本浩二, 渡邉正樹「日本の中学校健康教育における課題とヘルスリテラシーの必要性に関する一考察 : 中学校新学習指導要領の実施に向けて」東京学芸大学紀要. 芸術・スポーツ科学系, 63: 87-97,2011.

20）西村和雄、八木匡：幸福感と自己決定―日本における実証研究．独立行政法人経済産業研究所, 2018．https://www.rieti.go.jp/jp/publications/act_dp.html