1.健康のためには情報に基づく意思決定を

健康とは何か:力、資源としての健康

1.健康のためには情報に基づく意思決定を

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1.健康の定義

1)人々は健康をどうとらえているか

 みなさんは、自分の今の健康状態について、どう思っていますか。日本で、自分は健康だと思っている人が、どのくらいいるか、見てみましょう。厚生労働省による平成28年の「国民生活基礎調査」では「あなたの現在の健康状態はいかがですか」という質問に対して、「よい」が20.7%、「まあよい」が17.8%、「ふつう」が47.0%、「あまりよくない」が11.2%、「よくない」が1.8%となっています。「ふつう」という回答が5割ほどを占めて最も多いですが、「よい」「まあよい」と合わせると、実に85.5%の人が、少なくとも「ふつう」程度には健康だと、思っているということです。
 健康だと思う割合は、年齢が下がるほど高く、年齢が上がるほど低くなります。しかし、65歳以上であったとしても、75%の人が少なくとも「ふつう」程度には健康だと答えています。傷病すなわち、けがや病気で通院している人の割合は、20~30代では約2割であるのに対して、65歳以上では約7割と3倍以上であるにもかかわらずで、健康状態の認識は大きく変わらないということがわかります。けがや病気の有無だけが、健康の判断材料でないことがうかがえます。


 次に、人々が何を理由に健康だ、と判断するのかについて見てみましょう。厚生労働省の平成26年の「健康意識に関する調査」では、「普段、健康だと感じていますか」と質問して健康状態をたずねた後に、「健康感を判断する際に、重視した事項は何ですか」として、3つまでの回答を求めています。その結果は、「病気がないこと」が63.8%で最も多く、次いで「美味しく飲食できること」が40.6%、「身体が丈夫なこと」が40.3%と、身体的な面が大半を占めています。しかし「不安や悩みがないこと」19.1%、「幸せを感じること」11.9%、「前向きに生きられること」11.0%、「生きがいを感じること」9.5%など、精神的な面の回答も1割ほどあります。
 また、それ以外の回答でも「人間関係がうまくいくこと」「仕事がうまくいくこと」「他人を愛することができること」「他人から認められること」はいずれも10%未満ですが、これらは、人と人のつながりといった社会的な面の回答だと言えます。


図1 健康感を判断する際に、重視した事項(3つまでの複数回答)


 この厚生労働省の調査では、事前に、身体的な面、精神的な面、社会的な面の3つをとらえた項目を用意していたと思われます。この3つは、広く知られているWHO、世界保健機関の健康の定義にも含まれています。1948年の定義で、すでに70年が経過していますが、いまだによく使われている定義です。WHOの定義は、次のような訳が代表的です。


「健康とは、身体的、精神的、社会的に完全に良好な状態であり、単に病気がないとか虚弱でないということではない」(Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity)


2)身体的、精神的、社会的に十分調和がとれた状態

 この定義でよく問題になる点は、「完全に良好な状態」というところです。少しでも問題があれば、健康でないとするのは問題だ、それは理想に過ぎない、完全を求めれば誰も健康ではなくなってしまう、と批判を受けています。それでも、すでにWHOの健康の定義では、「単に疾病でないとか虚弱でないということではない」と付け加えている点も重要です。言い換えるとネガティブなこと、とくに問題がなければ健康と判断することを否定して、たとえ疾病や虚弱の状態あったとしても、「良好な状態」というポジティブな状態、前向きな状態に目を向けようとしています。
 そして、「完全に良好な状態」の「完全」は、英語の「コンプリート」の訳ですが、それは肉体的にも、精神的にも、社会的にも、これら3つの側面がすべてそろっているという意味にも解釈できます。3つのうち一つでも欠けてはいけないという意味です。訳によっては、「完全に」ではなく「十分に」とする場合もありますし、加えて「完全に良好な状態」ではなく「十分調和のとれた状態である」とする訳もあります。これは、肉体的、精神的、社会的の3つの点で、十分調和がとれているという意味でしょう。
 これらの流れを踏まえて、現在の日本WHO協会1)の訳では次の通りになっています。「すべてが満たされた」という部分は、3つすべてが満たされているという意味でしょう


「健康とは、病気でないとか、弱っていないということではなく、肉体的にも、精神的にも、そして社会的にも、すべてが満たされた状態にあることをいいます(日本WHO協会訳)」


3)病気の身体的、精神的、社会的側面

 次に、この健康の定義での、身体的、精神的、社会的側面という3つについて考えるときに、病気の定義とあわせて考えてみたいと思います。みなさんは、慢性疲労症候群と呼ばれる病気をご存知でしょうか。筋痛性脳脊髄炎とも呼ばれます。これは、原因不明の強い疲労が、長期間にわたって続く病気です。研究は進んできているのですが、医学的な解明はまだです。そのため、患者の体験や語りが大切です。人が語った話、これをナラティブといいます。テレビなどのナレーションが「語ること」であるのに対して、ナラティブとは「語ったもの」のことです。患者の語りであるナラティブへの関心こそが、その病気の存在に注目する重要なカギとなっています。


 果たして、医学的に明確に診断できないと、病気ではないのでしょうか。そのとき、医療人類学や医療社会学という学問領域では、病気とは何なのかについて考える方法をおしえてくれます。英語では、病気に対する英語は主に3つで、それはdisease、illness、sicknessです。それぞれを区別すると、diseaseは、医学的な診断がされている「疾病」、illnessは、本人がそれをどう感じたり受け止めたりしているかという「病い」、sicknessは、周囲や社会がそれをどのように見なしているかという「病気」であるとされます。慢性疲労症候群は、「疾病」としては不明な点が残されていますが、患者にとっては、紛れもない苦痛を伴う「病い」です。そして、慢性疲労という名称が誤解を生みやすいこともあり、「精神的なものにすぎないのでは」「怠けているだけなのでは」と偏見の目で見られやすい「病気」です。
 これは言い換えると、「疾病」「病い」「病気」は、それぞれ身体的、精神的、社会的の3つの側面を重ね合わせながら含んでいるともいえます。これは、そのまま、WHOの健康の定義にある3つと一致しています。これら3つの側面は、人間の健康にとっても病気にとっても、常に欠かすことのできない要素であると思われます。。

2.全人的な健康

1)全人的な健康

 次に、この3つの側面を含めて、人を全体としてみる、という意味の全人的な健康について考えてみたいと思います。
 WHOの健康の定義については、1998年に、身体的、精神的、社会的の3つに加えて、「スピリチュアル」を追加しようという提案がされました。「スピリチュアル」は、「霊的」「宗教的」とも訳されますが、「精神的」という意味でも使われます。当時の日本での議論では、「スピリチュアル」が、よく「精神的」という意味で使われますし、すでにWHOの定義で「身体的」「精神的」「社会的」と訳して使っているので、「スピリチュアル」はもう含まれていると言えるのでは、とされました。この「精神的」の元の英語は、「メンタル(mental)」で、これは「心理学的」とも訳せるのですが、日本の場合、それを「精神的」とすることが多いようです。そこには「神」や「霊」についての、国や地域による文化的な違いもあって、国際的に共通する定義に取り入れることが難しい面があるでしょう。結局、この提案については、現在の定義が機能しているし、緊急性が低いという理由で、そのままで採択されず見送られたままになっています。


 ここで改めて、国際的に通用する健康の定義について再確認するため、健康を表す英語「health」について考えてみましょう。「health」の語源は、アングロサクソン語の「hal」です。これは、英語では「whole」にあたり、「全体」や「調和」をあらわしています。「癒す」あるいは「ヒーリング」の「heal」や、「神聖」をあらわす「holy」とも、語源は同じです。「全人的」「全体論的」と訳される、元の英語である「ホリスティック(holistic)」もそうです。
 ホリスティックヘルス(全人的な健康)は、アメリカで1970年ごろからムーブメント(運動)となった概念です。ホリスティックとは、全体論(ホ―リズム)の見方を背景に持っていて、それは物事を細かな要素に分けていけばわかるという要素還元主義の対極にあるものです。人間も臓器や細胞に分けて見ていくことで確かに理解が進んだのですが、人をまるごと理解するにはその方法では難しい。全体とは部分の総和ではなく、全体は全体としての特徴を持ちます。これは、近代医学が人の臓器を中心とした医療に集中したことで、まるごとの人として扱われなくなったことに対するアンチテーゼもありました。
 ホリスティックな見方では、人間は「からだ」だけではなく、「こころ」もあり、「スピリット」もあり、これら3つが、全体として統合されていると見ます。それら3つの全体的な調和は、WHOの健康の定義の3つの側面である、身体的、精神的、社会的の中の社会的の代わりに「スピリチュアル」にしたもの、とも言えます。スピリットやスピリチュアルが意味するものは、「神」や「霊」という意味合いはともかくとして、言い換えれば、「生きる意味」「生きがい」を持つことと解釈されます。


 実際のところ、身体と精神と社会は、相互につながっています。このような、人間を構成する3つの要素を、1つのまとまりとして見る、いわばシステムとしての見方は、医師のエンゲル(Engel)による生物心理社会モデルとして知られています2)。例えば、人間関係などの心理社会的なストレスは疾病を作り出し、疾病は人間関係に影響を及ぼします。身体に変化があれば、心理的な変化が生じ、これもまた人間関係に影響します。


2)ウェルビーング

 「生きる意味」「生きがい」については、心理学でも大きなテーマとして扱われてきています。それは、ウェルビーイングについての心理学においてです。ウェルビーイングは、WHOの健康の定義でも使われている言葉で、「良好な状態」の「良好」の元の英語は「ウェルビーイング」です。
 心理学では、ウェルビーイングには2種類あるとされます。それは、ヘドニックなものとユーダイモニックなものです。ヘドニックとは、幸福感や生活満足度に注目したもので、快楽が得られ、苦痛がない状態で、主観的ウェルビーイングとも呼ばれます。他方、ユーダイモニックとは、生きる意味、生きがい、自己実現に注目したもので、人間の潜在能力が十分に発揮されている程度で、心理学的ウェルビーイングとも呼ばれます。近年、ポジティブ心理学と言われる、人間のポジティブな感情に焦点を当てた学問領域でも、ウェルビーイングは中心的な位置を占めています。

 リフ(Ryff)は、心理学的ウェルビーイングとして次の6つがあると整理しています3)。


表1 6つの心理学的ウェルビーイング

  • 自己受容:自分に対してポジティブな態度を持つこと
  • 他者とのポジティブな関係:他者とあたたかく満足できる信頼できる関係を持つこと
  • 自律性:自己決定ができて自立していること
  • 環境制御力:自分の周囲や環境に対応する能力と達成感があること
  • 人生における目的:人生の目標と方向性が持てている感覚があること
  • 人格的成長:成長し続けている感覚があること

 また同様に、セリグマン(Seligman)は、PERMAモデルと呼ばれる、5つのウェルビーイングにまとめています4)。まず1つ目は、ポジティブ感情です。2つ目は、エンゲージメントで、それは物事に没頭することです。3つ目は、人と関係性を持つことです。4つ目は、人生に意味や意義があることです。そして、5つ目は、達成することです。リフの6つでも、セリグマンの5つでも、人生の目的や意味など、共通点が多く、それは個人内部だけに留まるものではなく、自己と他者、個人と社会、個人と環境の間の相互関係の良好さをも含んだものとなっています。
 WHOの健康の定義における、精神的に良好な状態、すなわち精神的なウェルビーイングの中に、「生きる意味」「生きがい」を意味するウェルビーイングを含めてみてはどうでしょう。「生きる意味」「生きがい」を意味する、スピリチュアルという言葉を追加する必要はなくなるともいえます。
 ウェルビーイングにしても、スピリチュアルにしても、それが注目されるのはなぜでしょう。現代では、1人ひとりの生命、人生、生活の質、言い換えればQOL、これはQuality of lifeの略ですが、QOLが重視されるようになったことと共通しています。ウェルビーイングやQOLに共通するのは、健康を考える時に、客観的で医学的なものだけでなく、主観的な側面、とくに日々の生活の視点が重視されていることです。


 こうして現在では、個人の生活、経験、価値観などがより重視されるようになってきています。今や、多くの人が健康リスクや慢性疾患を抱えていて、地球温暖化や大気汚染などのグローバルな環境リスクや、地震や水害などの予期せぬ災害もあります。このような中で、1人ひとりが持つ、多様な困難や逆境の中でも、生き抜く力が求められるようになりました。
 心の病気などの、ネガティブな部分ばかり見る心理学だけでなく、人間の持つ力や強さに注目する、ポジティブ心理学と呼ばれる心理学への期待もそこにあります。人は、決して生まれながらに強いわけではなく、誰しも、つらく悲しいことを経験します。しかし、必ずしもすべて忘れてしまえばよい、というわけではありません。つらいことに出会っても、書いたり語ったりして他者に開示することで、そこに意味を見出して、助け合いの人間関係をより強いものにしていくことが、できるかもしれません。ストレスを、成長の糧にできる、という、人間が潜在的に持っている力、人間の持つ強さへの期待です。


3.力、資源としての健康

1)健康を力として捉える

 このように、健康を力や資源として、とらえる見方を、次に紹介します。すでに述べたように、WHOが、健康の定義で「完全」や「状態」という言葉を使うことによって、理想的な「状態」を求めることになり、それが、医療への過度の依存を助長すると批判されています。もし理想的な健康があるとすれば、感染症のような、治癒が望める急性疾患が、主だった時代の話です。現在のように、慢性疾患の予防と共に、それらと長く付き合っていくことが必要な時代には、合わないとされています。
 また、慢性疾患への変化と共に、医療が発展して、かつては医療の対象ではなかった「状態」が、医療の対象となってきています。例えば、「落ち着きのない子ども」「子どもの成績不振」が、多動症、学習障害とされるようになりました。すでに、出産、死、肥満なども医療の対象になって長いです。このような現象を、「医療化」と言います。もちろん、それによって救われる人がいる一方で、様々な問題を医療に任せてしまい、背景にある社会の問題が見えにくくなるという恐れがあります。また、人々が本来持っている、自分たちで問題に対処して解決していく力や、その自信が失われていく心配もあります。


 そこで必要なのは、自分で健康を維持したり回復したり、動的に変化させられる力への注目です。2011年に、フーバー(Huber)らは、健康を「適応してセルフマネジメントをする力」として見ることを提案しました5)。これは、健康を「状態」とするのではなく、それが個人や社会で変化させられるものであり、健康を「力」として捉え直したものです。セルフマネジメントとは、もし困難に直面しても、自分でうまく対処できることを意味します。うまく対処できることを、コーピングといいます。そして、健康をそのように見ることで、身体的、精神的、社会的という3つの面で、どのようになるかについて提示しています。


表2 適応してセルフマネジメントをする力

(1)身体的健康
 環境が変わっても身体的な恒常性あるいはホメオシタシスを維持できる力である、「アロスタシス」と呼ばれるものをあげています。例をあげると、オリンピックのマラソン選手の脈拍数です。一般の人が、1分間に60から70回なのに対して、マラソン選手はトレーニングにより、30回ほどと、少ない回数で血液を循環させられるようになっています。一般の人でも階段をよく使うようにすると、段々と息が切れないようになりますが、これも「アロスタシス」です。これらと同じように、ストレスに直面しても、それに強くなることで、すぐにバランスを取り戻すことができると言います。

(2)精神的健康
 強い心理的ストレスに、うまく対処して回復し、心的外傷後ストレス障害、言い換えればPTSDを防ぐ力をもたらす要因として、健康社会学者アーロン・アントノフスキーによって提唱された「首尾一貫感覚」があげられています。それは元の英語ではsense of coherenceというもので、略してSOCと呼ばれています。SOCは、困難に直面したときにそれを理解し、対処して、意味を見出せるという力です。「適応してセルフマネジメントをする力」が強化されると、主観的なウェルビーイング、すなわち、幸福感が向上し、こころとからだのポジティブな相互作用が生まれる可能性があるとしています。

(3)社会的健康
 人々が自身の潜在能力を発揮し義務を果たす力、医学的な状態にかかわらず、ある程度自立して、生活をマネジメントする力、仕事を含めて社会活動に参加できる力などがあげられています。それらは、チャンスと限界の間での動的なバランスで、生涯を通じて変化し、社会や環境からの困難や課題といった、外部の状況に影響を受けるとされています。すなわち、自立したり、社会に参加できるチャンスを生かせるかどうかは、社会や環境次第であるというわけです。

 3つの健康では、いずれもストレスなどの困難や課題に対して、どのようにうまく対処できるか、すなわちコーピングができるかどうかの力となっています。その力によって、病気になった時でも、働いたり社会活動に参加できたりするし、健康だとも感じられるとしています。
 その力を身に付ける1つの方法として、患者会のような患者が集まったグループの力を活用する、スタンフォード大学で開発され、日本でも活動がある、慢性疾患セルフマネジメントプログラム6)を紹介しています。
 また、年齢を重ねることで発生してくる機能障害がありますが、うまく対応できる力さえあれば、QOLが変化することはないという「障害のパラドックス」という現象の存在について指摘しています。障害があれば、QOLが下がると思いがちですが、人には障害に対応する力があり、それが発揮できるような社会や環境のありかた次第だ、ということです。人間や社会の持つ力への気づきが、求められていると思います。


2)リスクから資源へ

 こうして現在では、健康と病気は、明確に分けられないという見方が主流となりつつあります。しかしそれでも、病気という存在は大きく、その原因を知るために、これまで多くの研究がなされてきました。ここで少し、歴史を振り返りましょう。


 19世紀末には、病気の原因が特定の細菌によるものだ、と発見した細菌学が登場しました。これによって、多くの感染性の病気を治療したり、予防したりできるようになりました。このあと、20世紀前半ごろまでに、生物学を中心とした生物医学は、大きく発展しました。そして、病院、研究所、大学といった専門機関を中心として努力が払われました。にもかかわらず、近代化と共に、心臓病、がん、脳卒中といった慢性疾患は増加しました。病気を治療するだけでは、死亡率や病気にかかる人の率を減少させるには限界があり、医療費も高騰するばかりでした。
 そうした折、1960年代から70年代にかけて、がん、心臓病、脳卒中などの慢性疾患では、喫煙、食事、運動などの行動やライフスタイルが、リスクファクターとなっていることが明確になってきました。アメリカでは、75歳未満での死亡に影響を与えている要因を4つに分けて、それぞれの割合を考えると、個人の行動やライフスタイルが40%、環境が20%で、環境のうち社会的環境が多くを占めると言われます7)。そして、遺伝が30%、保健医療が10%とされています。これはアメリカに限った話ではなく、多くの先進国で近い状況が予想されます。そして、増加する慢性疾患の対策として、リスクファクターを減らすために、行動やライフスタイルの規制や健康教育が行われてきました。
 しかし、実際には、リスクファクターを多く抱えていてもなお、健康な人がいます。そこで、1987年に、アントノフスキー(Antnovsky)は、健康と非健康は連続体であり、非健康へと導くリスクファクターという疾病生成要因、すなわち病気を作る要因だけではなく、その逆向きの方向にある、健康へと導く健康生成要因がある、としました8)。これを健康生成論と言います。そして、その健康生成要因とは、「汎抵抗資源」という、個人や社会に備わっている、様々な「資源」への認知と、それらを動員できる自信を表す、首尾一貫感覚SOCだとしたのです。資源には、その人の能力や周囲の人のサポートなどがあげられます。そこでは、病気やそのリスクは人生の一部であって、否定したり排除したりするものとはされません。ストレスに対処する資源の発達のための過程だ、と捉えられました。ストレスは、人生における成長の糧だという訳です。


3)健康生成論とヘルスリテラシー

 エリクソン(Eriksson)は、健康生成論とは、ヘルスリテラシーの向上によって健康へと向かう持続的な学習プロセスであるとしています9)。ヘルスリテラシーとは、健康のための意思決定に必要な情報を入手、理解、評価、活用する力です10)。幅広い知識を持つことがヘルスリテラシーを向上させ、ヘルスリテラシーは健康課題を解決していく中で他者との関わり方における成長を促し、この学習によって新たな知識が身に付くというサイクルが健康生成論であるといいます(図1)。これは、健康における成長と学習という視点で、健康生成論とヘルスリテラシーを結びつけたものです。


図1 認識論(知識)から見た健康生成論(Eriksson7)より一部改変)


 ヘルスリテラシーは、個人の力だけではなく、家庭、地域、職場、学校、行政、メディアなどによるサポーティブな環境との相互作用で形成される「資源」だと考えられています。健康生成論も、同じく「資源」に焦点をあてたものであり、いずれも自己や環境の資源への注目という点で共通しています。
 さらに、健康生成論とヘルスリテラシーで共通しているのは、エンパワーメントという概念です。エンパワーメントとは、力や自信を与えるという意味ですが、それは言い換えると、生まれ持った潜在的な力を発揮できるように、自分の人生や生活をコントロールできることです。ヘルスリテラシーとは、知識や情報を資源として意思決定や行動をコントロールできることであり、SOCは、ストレスや困難な状況に直面しても、資源を活用してうまくコントロールできることです。ヘルスリテラシーとSOCにおいて、それを向上させることは、いずれも、資源を活用して、行動や環境をコントロールする力を身に付けることであり、エンパワーメントです。
 こうして、健康を力や資源としてみると、環境を整えていくことが重要になると思います。環境に恵まれなければ、力や資源を育むことが難しく、もしそのような機会を得られなかった人々がいれば、早いうちに発見して支援できる環境を作る必要があります。そのような環境は相互の信頼関係なくしては難しいでしょう。共に学び成長することを支え合う環境づくりを通してみんなの健康を達成していくことで、信頼が育まれていくことでしょう。


             (中山和弘) 公開日2018年8月23日 

文献
1)日本WHO協会:健康の定義について. http://www.japan-who.or.jp/commodity/kenko.html
2)Engel G. The clinical appplication of the biopsychosocial model. Am J Psychiatry. 1980;137:535-544.
3)Ryff C. Happiness is everything, or is it? Explorations on the meaning of well-being. J Pers Soc Psychol 1989;57:1069-1081.
4)マーティン・セリグマン著、宇野カオリ監訳『ポジティブ心理学の挑戦』ディスカヴァー・トゥエンティワン,2014.
5) Huber M,et al. How should we define health? BMJ. 2011 Jul 26;343:d4163.
6) 慢性疾患セルフマネジメント協会 https://www.j-cdsm.org/ 7)Schroeder SA. Shattuck Lecture. We can do better--improving the health of the American people. N Engl J Med. 2007 Sep 20;357(12):1221-8.
8) 山崎良比古監修、戸ヶ里泰典編:健康生成力SOCと人生・社会: 全国代表サンプル調査と分析.有信堂光文社, 2017. 9) Eriksson M. The Sense of Coherence in the Salutogenic Model of Health. In Mittelmark MB et al. (eds.) The Handbook of Salutogenesis, Springer, 91-96, 2016.
10) 中山和弘:ヘルスリテラシーとは.福田洋、江口泰正編『ヘルスリテラシー:健康教育の新しいキーワード』、大修館書店、2016.

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