健康を決めるのは専門家から市民へ

『これからのヘルスリテラシー　健康を決める力』（講談社、2022）
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1. 健康の考え方と健康へのアプローチの変遷

みなさんにとって「健康」とはどのようなものでしょうか？病気がない状態、元気な状態、自由に動ける状態などイメージは人によって様々だと思います。

「健康」の考え方や、「健康」になるための方法は時代と共に変わり、今や健康は私たち自身が決め、健康になるために私たちが果たす役割も大きくなってきました。

本章ではまず、健康である状態とはどのように考えられてきたのか、どのように扱われてきたのか、また「健康」になるためのアプローチがどのように変わってきたのかについてまとめてみます。

1) 病気の有無だけが健康を決めるわけではない

健康の考え方は第二次大戦後に、「完全な身体的、精神的、社会的に良好な状態を言い、単に疾病あるいは病弱でないということではない」と世界保健機関(World Health Organization; WHO)が定義して以来、疾病の有無に着眼した健康の考え方から、疾病の有無だけでなく、生活の質（Quality of Life: QOL）などの心理社会的な面にも注目した健康の概念が広がってきました。

今日では健康と病気を明確に分けず、健康と病気の連続体としてとらえ、病気の原因であるリスクファクター(喫煙、飲酒、肥満など)だけではなく、健康になるための要因に着目する「健康生成論」が注目を集めています [1, 2]

このような考え方にたってみると、医療だけに頼っているのでは必ずしも健康になれるわけではないことがわかります。病気を治すことを目指す医療が解決できるのはあくまでも病気を取り除くことで、完全に治療することが難しい病気、健康になるための要因や、健康を規定している医学的な要因以外の社会経済的要因など（収入格差や、教育など）に対するアプローチは基本的には医療だけでは不十分なのです。

2) 「病気になったら治す」から「病気にならないように予防する」へ

健康を得るために医療は重要な資源ですが、あまりに頼りすぎてしまうのも考え物です。前節までに扱った医療化に伴う問題に加えて、医療が解決できることには限界があるからです。現在の医療では治療法が見つかっていない疾患もあれば、病院を退院はしたものの、手術後の後遺症に悩まされるということもあります。先進国を中心に問題となっている生活習慣病などの慢性疾患はそのよい例でしょう。

慢性疾患ではその要因として、生活習慣の占める割合が大きいといわれています。このような慢性疾患に対しては、感染症のような急性疾患で用いられる疾病の治療を中心としたアプローチである「メディカルケア」では限界があり、個人を取り巻く環境や、その人の生活習慣をより健康的に変えるようにアプローチしていく「ヘルスケア」が重要とされています。

3) 地域・コミュニティ単位での活動が注目を集めている

個人の生活習慣の変容を促す取り組みや環境の整備の取り組みをすすめるにあたって、地域・コミュニティという単位が重要な役割を果たします。コミュニティは地域と同じように思えますが、コミュニティには地理的な地域のみならず、価値観や目標を同じくする人たちの集まり(職場や患者会、インターネット上の集まりなど)も含まれます。

コミュニティでの環境整備の取り組みにはワークライフバランスに配慮した制度などを作って働きやすい職場を作ることや、地域に住む人々の交流を深める地域づくりなどがあります。整備された環境では、時間が取れることや、健康のための活動を助けてくれる人が得られやすいことなど、生活習慣を変えるのに必要な援助や資源が得やすくなり、個人の生活習慣を変える取り組みを実行、維持しやすいといえます。さらに、個人の健康への意識が高まり、コミュニティに対してどのように環境を整備してほしいかという要望が出されることによって、さらなる環境整備が行われるといったように、個人と地域・コミュニティは相互に影響しあっています。

さらに地域やコミュニティ単位での活動は、地域の実情や文化などに合わせたきめ細やかな活動ができること、その活動が扱う問題をより自分にも関係あるものとみなしてもらいやすいことなどの利点があります。

このような健康を維持増進するための取り組み方針の特徴は、WHOのヘルスプロモーション戦略や我が国での健康増進施策である健康日本21にも見て取れます。

2. 健康になるための戦略-ヘルスプロモーション

1) ヘルスプロモーションとは？

上記のような「健康」を維持・増進するための戦略がWHOのヘルスプロモーションです。WHOのヘルスプロモーションは1986年のオタワ憲章[3, 4]では「人々が自らの健康をコントロールし、改善することができるようにする過程」と定義されました。その後2005年のバンコク憲章[5, 6]では、「人々が自らの健康とその決定要因をコントロールし、改善することができるようにする過程」と定義されました。

ヘルスプロモーションでは健康的な生活を送るための技術や能力を高めることを個人だけに求めるのではなく、それを支援する環境を社会的、経済的、政治的に作り出すことが強調されています[7]。

2) ヘルスプロモーション実現のための戦略と活動

1986年のオタワ憲章では、ヘルスプロモーション実現のための「3つの基本戦略」と「5つの優先的な活動」が確認されています。 3つの基本戦略とは、健康のための唱道（Advocacy for health）、能力付与(Enabling)、調停(Mediating)です。

これらを用いて5つの優先的な活動を推進します。5つの優先的な活動とは、健康的な公共政策作り、健康を支援する環境づくり、地域活動の強化、個人スキルの開発、医療サービスの方向転換を言います。

さらに、2005年のバンコク憲章ではグローバル化する世界におけるヘルスプロモーション実現のために必要な戦略として、オタワ憲章で確認された基本戦略を発展させた以下の5つの基本戦略が確認されました。

(1)人権と連帯に基づいた健康のための唱道

(2)健康の決定要因をコントロールするための持続可能な政策、行動、社会基盤への投資

(3)政策立案、リーダーシップ、知識の伝達、研究、ヘルスリテラシーのための能力形成

(4)有害事象からの保護と健康や幸福への機会の平等を確立する規制と法制定

(5)持続可能な活動をするための公的、私的機関、非政府組織、国際組織と市民社会の連携及び同盟の形成

これらの基本戦略、優先的な活動にみられるように、人々が健康を維持・増進するための技術や能力を高めること、そしてそれを支援する環境の整備がヘルスプロモーション戦略の2本の柱になっています。

以下ヘルスプロモーション戦略の2つの柱である人々が技術や能力を高めることとそれを支援する環境の整備についてみていきます。

3. 健康になるために力をつける-エンパワメント

まず一つめの柱である、人々が健康的な生活を送るための技術や能力を高めることについて見ていきます。

健康を獲得するための活動は、政策づくりのような国家レベルで取り組むものから、空いた時間に運動をすることのような個人レベルで取り組めるものまで幅広くあります。健康的な生活習慣を維持するなど個人レベルで出来れば良いのですが、生活習慣の形成や維持には個人レベルの要因だけでなく、個人ではコントロールすることが難しい環境要因も大いに影響しています。誰しもが身の回りの環境を思うように変えられるわけではないため、様々な制約の中で健康を意識していかなければならないのが私たちの現状です。

そうした場合、良い環境を求めて移動したり、環境が変わるように地域や自分の属する社会に働きかけることもできます。このような、健康に関することを自分で決めたり、健康のために必要な行動ができるようになったりする過程を、健康のためのエンパワメントと呼びます。

1) 健康のためのエンパワメントとは?

一般的に、エンパワメントとは、個人や集団が力や能力をつけることを意味します。世界保健機関（World Health Organization; WHO）のヘルスプロモーションにおいて、健康のためのエンパワメントは「健康に影響する意思決定や行動をよりコントロールできるようになる過程」であり、具体的には「個人や社会の集団が自分たちのニーズを表現し、関心を示し、意思決定に参加するための戦略を工夫し、ニーズを満たすための政治的、社会的、文化的行動を達成することが可能となる過程である」とされています[8, 9]。個人レベルのものでは運動するようにしたり、病気の早期発見のための健康診断の受診を決めることができることなどが含まれるでしょう。

2) エンパワメントは個人だけでなく地域・コミュニティも対象になる

個人のエンパワメントと、地域・コミュニティのエンパワメントは区別されています。個人のエンパワメントは、健康に関する意思決定をし、個人の生活をコントロールできるようになる過程を意味します。

一方でコミュニティのエンパワメントは、個人の活動だけでなく、自分たちの地域･コミュニティにおける健康の決定要因や生活の質(Quality of life: QOL)に大きな影響を与えコントロールできるように、地域・コミュニティを構成する人々が協力して行う活動を含みます[8, 9]。 「医療に頼っているだけでは健康になれない」で紹介した「脱医療化」に向けた動きや「ヘルスアクティビズム」はコミュニティのエンパワメントの例と言えるでしょう。乳がんの早期発見・早期診断・早期治療の啓蒙活動であるピンクリボン活動などもエンパワメント活動のひとつでしょう。

3) エンパワメントでつける「力」とは

それではエンパワメントでつける「力」とはどのようなものなのでしょうか。実は情報を取捨選択し活用していく能力であるヘルスリテラシーがヘルスプロモーションやエンパワメントを通じてつけるべき「力」なのです。また、地域やコミュニティのエンパワメントでは、そこにいる人々同士が助けあうつながりや信頼関係が地域やコミュニティの「力」として重要視されています。

4. 個人の健康を支える環境づくり

1) 個人の努力だけでは生活習慣を変えるのは難しい

生活習慣や環境を健康的なものに変えることには、個人が頑張ればなんとかなる要因以外にも、仕事の時間や、経済的なゆとりなど個人では変えるのが難しいことも大いに影響しています。

例えば、健康のために運動をしたいと思っても、残業が多すぎて運動する時間が取れないことや、住んでいる地域の治安が悪く、怖くて外で運動できないことなどがあるでしょう。このように生活習慣や環境を変えることは、個人の努力では対処が難しい要因にも影響されてしまうため、個人に任せるだけでは、健康的な生活習慣や環境を作り上げ、維持することは困難です。

2) 個人の努力を支える環境の整備が重要

そこで、個人の生活習慣を変えるための働きかけとそれを支援する環境の整備の両方を併せて行うことが、現在の健康増進施策の世界的な流れとなっています。

例えば，健康のために定期的に運動をしてもらうようにするために、個人に対してどのように運動をしたらいいのか情報提供を行うだけでなく、政府や自治体、企業などの取り組みとして、運動するための施設（スポーツジムや運動場）を作って、それを地域住民などに安価に使えるようにしたり、運動する時間を確保するために残業を減らしたりすることなどが重要になってきます。

3) 環境整備に必要な情報を自分から発信することも大事

しかし、このような環境整備をするにしても、それをどのように作ったらいいのか、どのようなものが求められているのかがわからないと必要な環境を整えることはできません。

こうした環境を整えるために必要な情報、ニーズ（「健康になりたい！」「運動をしたい」「ストレスの少ない職場で働きたい」など）をわたしたちからも伝えていくことが重要です。

文献
[1] 桝本　妙子. 「健康」概念に関する一考察. 立命館産業社会論集 36(1), 123-139.
[2] Antonovsky A, Health, Stress, and Coping. Jossey-Bass, San Francisco-London, 1979.
[3]World Health Organization. WHO| The Ottawa Charter for Health Promotion, (オンライン), 入手先〈http://www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/ottawa/en/index.html〉(参照2008年4月10日).
[4]佐甲隆. ヘルスコミュニケーションのためのオタワ憲章. 保健活動の広場(佐甲　隆のHP).(オンライン),入手先〈http://www1.ocn.ne.jp/~sako/ottawa.htm〉, (参照2009年5月30日)．
[5]World Health Organization. WHO| The Bangkok Charter for Health Promotion in a Globalized World (11 August 2005), (オンライン), 入手先〈http://www.who.int/healthpromotion/conferences/6gchp/bangkok_charter/en/〉(参照2010年11月9日).
[6]佐甲隆. 国際化社会におけるヘルスコミュニケーションのためのバンコク憲章. 保健活動の広場(佐甲　隆のHP).(オンライン),入手先〈http://www1.ocn.ne.jp/~sako/ottawa.htm〉, (参照2009年5月30日)．
[7] 中山和弘. ヘルスリテラシーとヘルスコミュニケーション. 病院 67(5), 394-400.
[8] World Health Organization. Health Promotion Glossary, (オンライン),入手先〈http://www.who.int/hpr/NPH/docs/hp_glossary_en.pdf〉(参照2007年8月9日).
[9]佐甲隆.ヘルスコミュニケーション用語集.保健活動の広場(佐甲　隆のHP).(オンライン),入手先〈http://www1.ocn.ne.jp/~sako/glossary.html〉, (参照2009年5月30日)．

(米倉佑貴、的場智子、田口良子、吉川真祐子)